ICU-CAM

 

Hodnocení deliria je dvoustupňové  → podrobněji viz zde
 
1. Zhodnocení stupně vigility a agitovanosti (pomocí škály RASS)
  • hodnotí kvantitativní složku vědomí a úroveň psychomotorické aktivity
  • fyziologická úroveň je skórována stupněm „0“
  • hodnoty se znaménkem + (1–4) představují hyperaktivitu (agitovanost)
  • stupně -1 až –3 odpovídají somnolenci různého stupně, pacient reaguje na slovní podnět a lze jej potenciálně dále testovat na přítomnost deliria.
  • stupeň –4 a –5 odpovídají hlubší poruše vědomí (sopor – kóma) a pacienta nelze dále testovat na přítomnost deliria
  • důležité je načasování vyšetření se snížením sedace 1–2 hod před testováním
 
RASS    Richmond Agitation-Sedation Scale
Skóre Stav Popis
+4 Bojovný Očividně bojovný, násilný, bezprostředně ohrožuje personál
+3 Výrazně agitovaný Tahá za či vytahuje invaze, agresivní
+2 Agitovaný Časté bezcílné pohyby, zápasí s ventilátorem
+1 Neklidný Úzkostný, ale pohyby bez známek živé agrese
0 Bdělý ale klidný  
-1 Somnolence Není plně bdělý, ale reaguje při oslovení (otevření oči/oční kontakt >10 s)
-2 Mírná sedace Krátké probuzení a oční kontakt na oslovení (<10)
-3 Střední stupeň sedace Pohyb či otevření očí na oslovení (bez očního kontaktu)
-4 Hluboká sedace Žádná odpověď na oslovení, pouze pohyb či otevření očí na fyzikální podnět
-5 Neprobuditelný Žádná odpověď na oslovení ani fyzikální podnět
 
2. Hodnocení přítomnosti deliria
1. znak
Rychlý nástup změny vědomí nebo jeho kolísavý průběh
1A: Je pacient/ka v jiném než základním stavu vědomí
1B: Došlo během posledních 24 hod ke kolísání stavu vědomí, projevujícím se kolísáním stupně sedace (např. hodnot RASS, GCC) nebo výsledku předchozího hodnocení deliria?
a
2. znak
Porucha pozornosti (
pozitivní, pokud je skóre 2A / 2B < 8)

 2A. Pokud je pacient/ka schopen/a podstoupit test a výsledek je jasný, přejdeme na 3. znak.
Pokud pacient/ka není schopen/a podstoupit test, nebo výsledek není jasný, provedeme test s obrázky – 2B

 Test 2A (0-10 bodů)

Hlásky: zapiš počet bodů (nebo „NT“ pokud netestováno). Návod: Řekněte pacientovi/pacientce: „Budu vám říkat po sobě hlásky. Kdykoli uslyšíte hlásku „A“, stiskněte mi ruku.“ Čtěte následujících 10 písmen normálním tónem, rychlostí zhruba 1/s.S A V E A H A A R T

Hodnocení: Za každé zmáčknutí ruky na hlásku „A“ a nezmáčknutí na ostatní hlásky přičteme jeden

 Test 2B
Obrázky: zapiš počet bodů (nebo „NT“ pokud netestováno)
 
  a  
   
3. znak
Porucha myšlení
pozitivní, pokud je součet bodů z testů 3A a 3B < 4
nebo 4. znak
Porucha vigility
(RASS jiné
než 0)
     

 

Test 3A  (0-5 bodů)
Otázky ano/ne 
(buď skupinu otázek A nebo B, pokud je to nutné, střídavě v následujících dnech)
Otázky A Otázky B
1. Plave kámen na vodě? 1. Plave list na vodě?
2. Jsou v moři ryby? 2. Žijí v moři sloni?
3. Váží 1 kg víc než 2 kg? 3. Váží 2 kg víc než 1 kg?
4. Lze kladivem zatlouct hřebík? 4. Lze kladivem sekat dřevo?
Test 3B (0 nebo 1 bod)

Dejte pokyny:

  1. „Zvedněte tolik prstů“ (Zkoušející drží dva prsty před pacientem)
  2. „Teď udělejte to samé s druhou rukou“ (Bez opakování počtu prstů)
    • pokud pacient nemůže hýbat oběma rukama, v druhé části testu požádejte pacienta „Teď zvedněte o jeden prst více“.
 
TOPlist