PREVENCE ISCHEMICKÉ CMP / RIZIKOVÉ FAKTORY / KARDIÁLNÍ ONEMOCNĚNÍ
Left Atrial Appendage (LAA)
Vloženo 09.04.2019, aktualizováno 10.04.2019
 
 
Úvod
  • antikoagulace není často nasazena z obav před krvácením, byť se situace částečně zlepšila s příchodem NOAK
  • alternativou antikoagulační terapie by mohlo být endovaskulární či operační ošetření ouška
    • předpokládá se , že významná část trombů vzniká v oušku levé síně
  • metodu připouští i doporučení ESC 2016 (IIb/C)
AVK - antagonista vitamínu K, NOAK - nová orální antikoagulancia
(ESC 2016)
  Studie
  • data máme pouze ze studií srovnávajících okludér proti warfarinu (prokázána non-inferiorita), např. s aparátem Watchman
    • studie PROTECT-AF - dle analýzy 45 měsíčního sledování je postup minimálně stejně účinný jako warfarin [Reddy, 2013]
    • studie PREVAIL  [Holmes, 2014]
      • po 18ti měsících riziko CMP, systémové embolie a smrti bylo 0.064 vs 0.063 (kontrolní skupina) - primární endpoint nesplnil kritéria noninferiority
      • sekundární endpoint (stroke/SE > 7 dní od randomizace) splňoval kritéria noninferiority
      • oproti PROTECT-AF méně komplikací periproc. (4.2 vs 8.7%)
      • úspěšnost zavedení 95%
  •  
  • data s NOAK nejsou k dispozici
    • přitom ve studiích AVVEROES i RE-SPECT ESUS bylo riziko krvácení na apixabanu resp dabigatranu srovnatelné s ASA (jejíž dlouhodobé podávání je po okluzi doporučováno)  
        
 
   Okluze LAA
Endovaskulární okluze ouška
  ► Watchman → viz zde  
  ► Amplatzer Amulet  -  2.generace, schválen v EU
  • dle registrů riziko periprocedurálních komplikací až 4.8%, následné riziko trombosy na okludéru 1.5-5%  [Mandrola, 2017]

  ► Amplatzer Cardiac Plug   

 
Operační resekce/okluze ouška
  • chirurgicky se provádí resekce nebo podvaz ouška
    • přínos chirurgických zákroků v prevenci tromboembolických příhod není spolehlivě zhodnocen
    • pozitivní výsledky s redukcí mortality i stroku přinesla tato práce
  Periprocedurální antitrombotická léčba
  • po endovaskulární okluzi LAA je třeba nasadit profylaktickou antitrombotickou medikaci
  • nejčastěji je dle protokolu studií PROTECT a PREVAIL používán:
    • 45 dní warfarin (někteří autoři navrhují až 6 měsíců)
    • poté je provedeno kontrolní ECHO srdce a pokud je nález v pořádku, přejde se z antikoagulace na DAPT (ASA 100mg + CLP) na dobu 6 měsíců
    • po 6 měsících se přechází na dlouhodobou monoterapii ASA
WARFARIN
45 dní
DAPT (ASA+CLP)
6 měsíců
ASA
(trvale)
     
  • jsou ale i jiné postupy  [Pacha, 2018]
    • pouze duální antiagregace (DAPT)
    • antikoagulace s/bez antiagregace
    • monoantiagregace
    • žádná antitrombotická terapie
 
  Komplikace výkonů
  • některé práce uvádějí 8- 20% periprocedurálních komplikací  [Fauchier ,2018]
► Device Related Thrombus (DRT)   
  • roční riziko cca 4-8%  [Fauchier ,2018]
  • po výkonu je nutná přechodná antitrombotická léčba (dokud není aparát překryt endotelem)
    • není jednotný protokol, většinou se vychází z postupů v jednotlivých studíích (viz výše)
► Vzduchová embolie
► Perikardiální tamponáda
► Uvolnění okluderu
 
  Risk - benefit
  • s ohledem na bezpečnostní profil NOAKů je risk-benefit metody nejistý
  • po výkonu bývá pokračováno v antiagregační terapii, která sama je z hlediska krvácení  riziková [Mandrola, 2017]
    • riziko krvácení ASA vs NOAK viz výše
    • navíc řada trombů vzniká mimo ouško a toto riziko narůstá s počtem komorbidit  (citace o 90% trombů v oušku pochází z publikace z roku 1996, která nestudovala pacienty s iktem!)   [Mahajan, 2012]
 
  Guidelines
         
 
TOPlist