https://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(11)00495-4/fulltext

Metodické pokyny  Radiologické společnosti ČLS JEP pro MR vyšetření
 
   Kovové implantáty
  • odpovědnost za informaci o povaze implantátu má vždy indikující lékař! V případě relativní kontraindikace musí indikující lékař zvážit přínos vyšetření a poučit nemocného o jeho možných rizicích (eventuálně po konzultaci s radiologem).
  • všechny snímatelné kovové náhrady (kovové můstky) a elektronická zařízení (např. naslouchadla) je nutné před vstupem do MR vyšetřovny sejmout
  • dentální impantáty bývají zhotoveny z titanu ev. zirkonu a tudíž bezpečné
  • u kovových implantátů se můžeme setkat se třemi základními problémy:
    • artefakty
    • nebezpečí pohybu implantátu
    • nebezpečí zahřátí implantátu s popálením přilehlých tkání
  • kovové implantáty při MR vyšetření se dělí na tři skupiny:
    • bezpečné (safe) – neinteraguje s magnetickým ani vysokofrekvenčním elektromagnetickým polem.
    • přípustné za určitých podmínek (conditional) – je možná mírná interakce
      • 1: Nepředstavuje žádné riziko pro pacienta ani MR systém a vyšetření je zcela bezpečné.Conditional
      • 2: Slabě interagující materiály, po 6 týdnech od implantace zcela bezpečné. Pokud je implantát zhotoven ze zcela neferomagnetického materiálu, není třeba vyčkávat, naopak pokud je zřejmý důvod, že může dislokací dojít k poškození tkáně nebo implantátu, neměl by pacient vyšetření podstoupit.
      • 3: Týká se transdermálních náplastí (patches), kde hrozí riziko ohřevu
      • 4: Týká se halo vest a cervikálních fixačních aparátů. Hrozí zejména riziko popálení a je nutné jednat ve shodě s doporučením výrobce
      • 5: Vyšetření může být provedeno pouze za podmínek stanovených výrobcem v dokumentaci k implantátu; lze také kontaktovat výrobce na jeho internetových stránkách
      • 6: Bezpečné vyšetření může být provedeno pouze za následujících podmínek:a) magnetické pole 3 T nebo méně; b) maximální gradient 720 Gaus/cm; c) maximální SAR pro celé tělo 3 W/kg (normální maximálně přípustný je 4 W/kg). V současné klinické situaci se toto omezení prakticky redukuje na dodržení standardní (nižší) úrovně SAR během vyšetření (v tomto režimu nedošlo při neklinických studiích ke zvýšení teploty o více než 1,5 °C)
      • 7: Týká se implantátů, které nebyly vůbec zamýšleny k použití v podmínkách MR, a tudíž by se nikdy neměly dostat do MR tomografu. Pro další informace je nutné kontaktovat výrobce.
    • nebezpečné (unsafe) – nebezpečná interakce je prokázána
► Absolutní kontraindikace
  • implantovaný kardiostimulátor nebo kardioverter (ICD)
  • ponechané elektrody po deplantaci kardiostimulátoru nebo defibrilátoru
  • elektronické implantáty (kochleární, inzulinová pumpa atd.), pokud není písemně doložena MR kompatibilita
  • aneuryzmatické cévní svorky (klipy), pokud není písemně doložena jejich MR kompatibilita
  • kovový materiál v těle z jiného než prokazatelně nemagnetického kovu v blízkosti vyšetřované oblasti (kovové špony a střepiny)
Relativní kontraindikace
  • kloubní náhrady, osteosyntetický materiál < 6 týdnů po implantaci, pokud není písemně doložena jejich MR kompatibilita
  • stenty (cévní výztuže), žilní filtry, kovový embolizační materiál a okludery < 6 týdnů po implantaci, pokud není písemně doložena jejich MR kompatibilita
  • kloubní náhrady a osteosyntetický materiál se známkami uvolňování
 
 
   Ortodontické aparáty
  • fixní ortodontické aparáty nepředstavují ohrožení pacienta při MR vyšetření
  • kovové součásti způsobují v okolí aparátu artefakty, u většiny vyšetřovaných orgánů se však vlivu artefaktů lze vyhnout změnou roviny skenování, což často platí i pro vyšetření mozku a báze lební
  • ortodontista před MR vyšetřením odváže od aparátu drátěné oblouky a zkontroluje pevnost fixace zámků, kroužků a přilepených retenčních drátů a napíše pro radiologa prohlášení, že byly sejmuty odlučitelné části, že aparát je správně fixován a že nepředpokládá problém s MR vyšetřením.
    • aparát s ponechanými drátěnými oblouky může někdy představovat uzavřenou, elektricky vodivou smyčku, která se může během MR vyšetřeni zahřívat; v praxi proto nelze úplně eliminovat možnost termického poškození sliznice dutiny ústní během MR vyšetřeni. Před vyšetřením musí byt pacient poučen personálem MR pracoviště, že v případě nepříjemného pocitu v dutině ústní (bolest, pálení) musí ihned uvědomit obsluhu MR zařízení.
  • fixní ortodontický aparát (zámky a kroužky) je třeba kompletně sejmout před MRI vyšetřením v oblasti čelistí (kompletní sejmutí a nasazení je úkon pro pacienta finančně náročný a zpravidla vede k výraznému prodloužení ortodontické léčby!!)  - zvážit alternativní dg metodu
  • u pacientů se zdravotními problémy, kde lze v budoucnosti očekávat častější vyšetřování MR, je  vhodné používat zámky keramické, z plastické hmoty nebo z titanu.
 
   MR kompatibilní kardiostimulátory
  1. pacient musí mít potvrzení s razítkem a podpisem ošetřujícího lékaře, že jeho kardiostimulátor (včetně elektrod) je MR kompatibilní
    • toto potvrzení nesmí být starší než 3 dny.
    • nestačí pouze průkazka o typu kardiostimulátoru
    • v případě nejasnosti je vždy nutné kontaktovat ošetřujícího lékaře, je možné zhotovit RTG snímek hrudníku, které však musí indikovat ošetřující lékař.
  2. součásti potvrzení musí být informace, že kardiostimulátor je nastaven v MR kompatibilním modu.
    • s výhodou je přímo výtisk z kalibrace přístroje
    • potvrzení nesmí být starší než 24 hodin
  3. součástí potvrzení musí být vyjádření ošetřujícího lékaře, že pacient nemá žádné další implantáty, které by byly kontraindikací k MR vyšetření. Zvláště například ponechané elektrody apod.
  4. na MR pracovišti musí být informace o podmínkách pro MR vyšetření u těchto pacientů pro jednotlivé typy stimulátorů (např. nutnost centrace mimo hrudník atd.). Buď si je pacient přinese s sebou, nebo již musí být na pracovišti k dispozici.
  5. při měření musí být pacient monitorován pomocí EKG
 
   MR vyšetření a aplikace KL u těhotných a kojících
  • MR vyšetření v těhotenství → viz zde
    • publikovaná data neprokázala vyšší riziko fetálních malformací ani v 1.trimestru  [Ray, 2016]
  • u těhotných je podání GdKL obecně považované za kontraindikované s ohledem na výrazně prodlouženou eliminaci GdKL z fetálního oběhu
    • gadolinium je spojeno s vyšším rizikem úmrtí plodu, výskytu revmatologických či jiných chorob [Ray, 2016]
    • ve zcela výjimečných případech, kdy je nutné přistoupit k aplikaci GdKL v těhotenství, se doporučuje použít nízce rizikovou GdKL s co nejnižším prostupem placentární bariérou a v nejnižším možném množství
    • nutný je informovaný souhlas pacientky
  • V období laktace se doporučuje u všech GdKL přerušit kojení na dobu 24h po aplikaci
 
   Aplikace KL u renální insuficience
         Minimalizace rizika nefrogenní systémové fibrózy
  • gadolinium obsahující kontrastní látky (GdKL) jsou považovány za bezpečné, s nízkým rizikem vzniku alergických reakcí a kontrastní nefropatie
  • nefrogenní systémová fibróza (NSF) je vzácné onemocnění s velmi závažnou prognózou, které se může vyskytnout po podání GdKL u osob s významnou poruchou renálních funkcí.
    • projevuje se fibrotizací kůže, pojiva, svalstva, srdce, jater a plic. Kauzální léčba NSF není známa
    • podmínkou vzniku NSF je výrazně prodloužený poločas eliminace GdKL z organismu.
    • primární rizikovou skupinou jsou proto osoby s významnou renální insuficiencí (VRI).
    • u osob s normální nebo mírně sníženou renální funkcí nebyla NSF dosud zaznamenána.
    • v etiologii se velmi pravděpodobně uplatňuje nestabilita GdKL spojená s uvolňováním toxického gadolinia z molekuly detoxikujícího chelátu a také přítomnost nadbytečného (volného) chelátu, který váže v organismu důležité kovové ionty (zinek, měď) tzv. transmetalací.
 
► Klasifikace ledvinné insuficience
Chronic Kidney Disease – CKD
  CKD 1
> 90 ml/min
  CKD 2 60-89 ml/min
  CKD 3A 45-59 ml/min
  CKD 3B 30-44 ml/min
  CKD 4 15-29 ml/min
  CKD 5 < 15 ml/min (0.25 ml/s)  a  dialýza
 
hodnoty sérových hladin kreatininu pro eGFR = 30
věk (roky) Kreatinin – muži (μmol/l) Kreatinin – ženy (μmol/l)
20 250 200
30 235 190
40 225 175
50 210 160
60 205 155
70 200 150
80 195 145
     
► Přehled kontrastních látek
KL nízce rizikové
gadobutrol (Gadovist) - kyselina gadoterová (Dotarem) - gadoteridol (ProHance)
  • po aplikaci těchto GdKL nebyl dosud zaznamenán výskyt NSF
  • makrocyklická struktura molekuly chelátu zvyšuje u těch-to GdKL jejich in vivo stabilitu.
 KL středně rizikové
gadofosveset (Vasovist) - kyselina gadoxetová (Primovist) - kyselina gadobenová (MultiHance)
  • zvýšená obezřetnost při jejich aplikaci u osob s VRI
KL vysoce rizikové
gadodiamid (Omniscan), gadoversetamid (OptiMARK), kyselina gadopentetová (Magnevist, Magnegita, Gado-MRT-ratiopharm)
  •   > 80 % případů NSF bylo spojeno s aplikací gadodiamidu (Omniscan)
 
 Stadium CKD 1   eGFR > 90 ml/min/1,73m2
 Stadium CKD 2 (eGFR 60–89 ml/min/1,73m2)
 Stadium CKD 3 (eGFR 30–59 ml/min/1,73m2)
  • riziko NSF je velmi nízké
  • nepodávat vysoce rizikové GdKL
 Stadium CKD 4 (eGFR 15–29 ml/min/1,73m2)
  • jen nízce rizikové GdKL
  • nepřekračovat standardní dávku GdKL ( single dose) a ev. opakovat vyšetření za  > 7 dní
 Stadium CKD 5 (eGFR < 15 ml/min/1,73m2)
  • jen nízce rizikové GdKL
  • nepřekračovat standardní dávku GdKL ( single dose) a ev. opakovat vyšetření za  > 7 dní
  • k odstranění GdKL z organizmu je zapotřebí nejméně 9 hodin hemodialýzy (3 cykly). Hemodialýzu se  naplánovat co nejdříve po kontrastním MR vyšetření
 
► Obecné pokyny k podání GdKL
  • princip ALARA (As Low As Reasonably Achievable)
  • zvážit, zda je podání GdKL nutné, příp. zda tuto není možné získat jiným způsobem
  • před podáním GdKL dbát na dostatečnou hydrataci
  • při podání jakékoliv GdKL může ve vzácných případech dojít ke vzniku akutní alergoidní reakce, obzvláště u osob s alergickou anamnézou - léčba shodná s léčbou alergoidních reakcí na jodové kontrastní látky
     
  • zjišťování aktuální hodnoty eGFR není nezbytné před každým vyšetřením s GdKL (např. u mladých jedinců s celkově dobrým zdravotním stavem, bez anamnézy renálního onemocnění).
     
  • pokud existuje jakékoliv podezření na možnost snížené funkce ledvin, je žádoucí vyšetřit hodnotu sérového kreatininu a stanovit eGFR.
    • pokud okolnosti nedovolují provést laboratorní vyšetření nebo odložením kontrastního MR vyšetření hrozí nebezpečí z prodlení, je třeba zjistit možné rizikové faktory pomocí jednoduchého dotazníku:Známá anamnéza: onemocnění ledvin,hypertenzní choroby,diabetu,cévní mozkové příhody,infarktu myokardu,onemocnění končetinových tepen,transplantace orgánů včetně kostní dřeně,chemoterapie,věk nad 60 let
    • odpoví-li vyšetřovaný na jednu či více otázek kladně, je k němu nutné přistupovat jako k osobě s možnou renální insuficiencí; v takovém případě nelze podat GdKL ze skupiny vysoce rizikových a nelze překročit standardní dávku KL (single dose)
    • u osob se známou renální insuficiencí je znalost aktuální hodnoty eGFR nezbytná (u stabilizovaných ambulantních pacientů hodnota ne starší 3 měsíců, u progredujících stavů a u hospitalizovaných pacientů ne starší 48 hodin).
    • určit závažnost postižení ledvin u osob s akutní renální insuficiencí z izolované hodnoty eGFR může být nepřesné! Proto je v případech akutní renální insuficience žádoucí před aplikací GdKL vždy kontaktovat nefrologa.
    • pro všechna vyšetření s nadstandardní dávkou GdKL(double/triple dose: např. MR srdce, většina kontrastních MR angiografií apod.) je znalost aktuální hodnoty eGFR nezbytná, bez ohledu na rizikové faktory. U osob s eGFR < 60 je u těchto vyšetření aplikace vysoce rizikových GdKL kontraindikovaná
 
TOPlist