https://www.bmj.com/content/362/bmj.k2515

 

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy649/5144593

 

 

 

PREVENCE ISCHEMICKÉ CMP / RIZIKOVÉ FAKTORY / KARDIÁLNÍ ONEMOCNĚNÍ
Foramen ovale patens
Vloženo 23.05.2013, aktualizováno 24.06.2019
 
 
  Úvod
  • před porodem je síňová přepážka tvořena dvěma navzájem nesrostlými listy. Po porodu dochází k vzestupu tlaku v levé síni a uzavření obou listů přitlačením a jejich srůstem
  • u 1/3 lidí listy nesrostou a přetrvává různě velký otvor zvaný patent foramen ovale (PFO)
     
  • PFO způsobuje pravolevý zkrat - krev může proudit z pravé síně přímo do levé, přičemž obejde plicní řečiště (bypass). S krví mohou obejít plicní řečiště i různé částice v krvi obsažené
    • drobné krevní sraženiny uvolněné např. ze žil dolních končetin a pánve
    • plynové bubliny, které se v krvi vytváří např. při dekompresi u potápěčů
    • ev. některé hormony (serotonin u migrény s aurou?)
  • samotné PFO nezpůsobuje hemodynamické obtíže
  • PFO je jen jednou z možných příčin P-L zkratu:
    • kardiální (90%)  - foramen ovale patens (PFO), atriální defekt septa
    • extrakardiální (10%) - většinou plicní AV zkraty (viz zde)
  • extra- a intrakardiální zkraty se mohou kombinovat
 
  Role PFO u kryptogenních iCMP
  • prevalence PFO v běžné populaci je asi 25% , u pacientů s kryptogenní iCMP  až 46%
  • někdy bývá jeho nález sdružen s výskytem hypermobilní mezisíňové přepážky tzv. atriálním septálním aneurysmatem (ASA) - exkurze > 10mm (incidence 1-5%) 
  • mechanismus vzniku CMP:
    • paradoxní embolizace z periferních žil
    • embolizace z trombu vytvořeného přímo v kanále PFO
Pravědpodobnost kauzální souvislosti iCMP a PFO
  • kryptogenní iCMP 
    • kompletní došetření, včetně prolongované 30ti denní EKG monitorace) 
  • charakteristika pacienta
    • převážně věk 55-60
      • vyšší věk ale PFO kauzalitu nevylučuje
    • přítomnost cévních rizikových faktorů nevylučuje PFO kauzalitu, absence ji naopak zvyšuje
  • zobrazovací metody (CT/MR)
    • není typický  "PFO obraz"
      • vyšší pravděpodobnost, pokud jsou splněna kritéria ESUS
      • ischemie na CT/MR kortikálně, nejlépe vícečetné, v různých povodích 
      • i nekortikální léze ale mohou být embolického původu
  • "rizikové PFO"
    • průkaz trombu v PFO kanále
    • velké PFO (≥2 mm)
    • současné aneuryzma septa (ASA, exkurze > 10mm) 
    • středně těžký a těžký shunt
      • na TEE > 30 bublin do 3 cyklů
      • výrazně pozitivní TCCD bubble test  (nebyl součástí protokolu studií RESPECT, REDUCE A CLOSE)
    • hypermobilita septa (exkurze > 10mm) 
    • dlouhý PFO tunel
  • ostatní faktory
    • průkaz trombů v žilním řečišti nebo plicní embolie v období iktu či před ním
      • negat. nález paradoxní embolizaci nevylučuje s oheldem na nízkou senzitivitu vyšetřovacích metod
    • recidivující žilní trombosy/PE v anamnéze
    • aktivita před iktem (asociace s Valsalvovým manévrem)
    • RoPE (Risk of Paradoxical Embolisation)   [Ken, 2011]   skóre > 6
 Dle ESC 2018
 

 

  Diagnostika
 1. Diagnostika PFO
Transezofageální echokardiografie s kontrastem (cTEE)
  • 2D nebo 3D + bubble test,  senzitivita a specifita se pohybuje mezi 89–95 %
  • informace o  tvaru a velikosti PFO i přidružených patologiích (ASA, hypermobilita septa, trombus v oušku apod)
  • nevýhodou je invazivita vyšetření, někteří pacienti netolerují
  • menší senzitivita na malá PFO
TEE vlevo nativně, vpravo pozitivní bubble test s průnikem bublin do levé síně přes PFO

TCD/TCCD bubble test více zde

  • neinvazivní, screeningová metoda
  • detekce všech pravolevých zkratů (kardiálních i extrakradiálních)
  • senzitivita a specifita TCD i TCCD se pohybuje většinou přes 90%

TCCD bubble test - různá závažnost pravolevéhom zkratu - od izolovaného HIT po "sprchu"
 
MR/CT srdce
  • u pacientů, kteří nejsou schopni TEE podstoupit
  • přináší informace i o případných trombech a dalších patologiích
  • může sloužit i ke sledování po případné okluzi PFO 
 
 2. Doplňková vyšetření

 SONO žil DKK/ MR venografie pánevních žil a žil DKK

  • detekce případného zdroje embolů 
D-dimery
  • norma 0.068-0.494 mg/l
  • normální hladina (<0,5 mg/l)  činí dg. trombózy málo pravděpodobnou, ale nevylučuje ji 100%
  • častá je falešná pozitivita
 
  Management
1. Primární prevence
  • léčba není indikována
2. Sekundární prevence
  • dle meta-analýzy randomizovaných studií je u velkých shuntů lepší výsledek okluze PFO proti medikaci    [Ahmed, 2018]
 
 
AAN 2016 ESC 2018
okluzi PFO ne rutinně
zvážit  pečlivě selektované skupiny
spíše okluze PFO + antiagregace než antikoagulace

antiagregace
antikoagulace při spec. důvodech

  • pokud je jiná indikace (např. při současné  DVT na SONO nebo MR venografii)
  • při selhání antiagregace
  • data s NOAKy nejsou k dispozici

pokud nelze okluze,
spíše antikoagulace než antiagregace


V doporučení AHA/ASA 2018 pro akutní terapii CMP není  vyjádření, za jakých okolností okluzi PFO provádět. Podrobně jsou probrány slabiny dosud publikovaných RCT (vč. CLOSE a REDUCE) a je uvedeno, že  echokardiografie může přinést informace důležité pro plánování sekundární prevence (IIb/B-R)
 
 
2.1 Konzervativní postup
  • viz tabulka výše
  • dle ESC 2018 i výsledků studie CLOSE zvážit antikoagulaci u rizikových PFO (velký shunt nebo PFO+aneu septa)   
    • studie CLOSE ale neměla dostatečnou sílu k průkazu nadřazenosti AK nad AA
2.2. Intervenční postup
  • zvážit u pečlivě selektované skupiny pacientů s vysokou pravděpodobností paradoxní embolizace (dodržovat kritéria z publikovaných studií)
  • indikace multioborová (neurolog ve spolupráci s kardiologem)
  • současně je nutné informovat pacienta o benefitu (absolutní redukce rizika 4,9%, relat. RR 55-97%, NNT 20-25/5 let) a rizicích postupu (viz níže)
  • různé typy okludérů (např. Amplatzer  , STARflex  , Cardioform)
    • Amplatzer byl schválen FDA na podzim 2016 na základě 10 letých dat ze studie RESPECT
    • Cardioform schválen FDA v 2018 na základě dat studie REDUCE  → viz zde
  • zavádí se perkutánně přes femorální žílu do pravé síně a přes PFO do síně levé, kde se začíná s jeho ukotvením
  • okluze je spojena s těmito riziky:
    • výskyt fibrilace síní (a to i permanentních!) 
      • REDUCE 6.6%,  CLOSE 4.6%
    • trombembolie
    • perforace srdce
    • vzduchová embolie
    • tromboza okludéru
    • eroze septa
    • reziduální shunt
       
  • zajímavou alternativu nabízí např. NobleStitch EL  → viz zde
    • nabízí minimum komplikací
  • terapie po výkonu:
    •  DAPT (ASA + clopidogrel) 1-6 měsíců, poté monoterapie ≥ 5 let [Pristipino, 2018]
      • není jasné, zda monoterapie trvale či jen dočasně a jak dlouho
      • i po okluzi PFO nebyl výskyt iCMP nulový ⇒ nutno předpokládat i jinou etiologie
    • 6 měsíců prevence bakteriální endokarditidy
    • 3 měsíce se vyvarovat aktivit s rizikem větších otřesů či nárazů do hrudníku.
    • kontrolní ECHO - není standardizováno:  3 - (6) - 12 měsíců po výkonu
    • kontrolní TCCD bubble test za 3 měsíce (není standardizováno)
 
Průběh okluze PFO Amplatzerovým okluderem
 
  • v 5/2017 byly oznámeny pozitivní výsledky studií CLOSE a GORE-REDUCE i dlouhodobé výsledky studie RESPECT

RESPECT
(2003-2013)  

 REDUCE
(2008-2017)
 CLOSE
(2007-2017)
median sledování 5.9 let median follow-up 3.2 roku mean follow-up 5.3 roku
n=980, 18-60 let (průměr 46,9 roků kryptogenní iktus + PFO (bez další specifikace)

n=664, 18-59 let
kryptogenní iktus

mRS  0-2

PFO s P-L shuntem (81% mělo střední až těžký shunt)

n=663, 16-60 let
kryptogenní iktus
+
PFO + ASA / významný shunt (>30 bublin během 3 cyklů)
bez prolongované EKG
monitorace
bez prolongované EKG monitorace EKG monitorace < 30 dní

1:1 (PFO vs ASA nebo AK)

Amplatzerův okludér (3141 pacientských let) vs ASA, CLP, warfarin (n=2669 pacientských let)

2:1 (PFO vs AA)

Okluder Gore

1:1:1 (PFO+AA x AA x AK)
duální AA 30 dní po okluzi PFO duální AA 3 dny po okluzi PFO duální AA 3 měsíce po okluzi PFO
     

ITT analýza iCMP 18 (3.6%) vs 28 (5.8%)
0,58 příhod na 100 pacientských let vs 1.07 (medikamentózní větev) 
(HR 0,55)

stroke 6/441 (1.4%) vs 12/223 (5.4%), HR 0.23
infarkt na MR  5.7% vs 11.3%,

fatální i nonfatální CMP
0/238  vs  14/235 (HR 0.03)

fatální CMP
0/238 vs. 1/235

NNT 42/5 let NNT  28/2 roky NNT 20/5 let
   vyšší výskyt AF (6% vs 0,4%)! fisi 4.6 vs 0,9% !
    nedostatečná síla k porovnání efektu AA vs AK

vysoký follow-up lost (převyšující počet endpointů)
nezaslepené hodnocení endpointů

lost follow up větší než počet endpointů
nezaslepené hodnocení endpointů

1% lost follow up
není rozdíl ve výskytu disabling stroku

nezaslepené hodnocení endpointů

 
     
  PFO a migréna
  • epidemiologická asociace - opakovaně referován vyšší výskyt PFO u pacientů trpících migrénou s aurou ve srovnání s migreniky bez aury či pacienty bez tohoto onemocnění (48% vs. 23% resp. 20%)
  • kauzální asociace je nejasná
  • některé nerandomizované studie referovaly při retrospektivním sledování redukci výskytu migrény s aurou i bez aury po okluzi PFO z jiné indikace
  • randomizovaná studie MIST (Starfix, 2016), ani studie PREMIUM (Amplatzer, 2017) preventivní efekt neprokázaly
    • MIST - okludér STARFIX, primární outcome: regrese migrény u 3 ze 74 (okluze) vs. 3 ze 74 (kontrola), signifikantní komplikace (SAE) byly u 16 ze 74 pacientů
    • Premium -  primární outcome:  45/117 (Amplatzer) vs  33/103 (kontrola)
 
  • PFO je významným rizikovým faktorem dekompresní  příhody (DCS)
    • formy DCS: kožní, neurologické, kloubní
    • PFO výrazně zvyšuje riziko neurologické DCS - potapěči s neurologickými příznaky DCS měli významně častěji přítomnost PFO a dle studií mají asi 5x větší riziko DCS než potapěči bez PFO
  • plynové bubliny vznikající v krvi potápěčů při vynořování (dekompresi) obcházejí za přítomnosti PFO plicní oběh (kde by se rozpustily) a směřují přímo do LS a odtud mj. i do mozkové cirkulace
  • množství plynových bublin, které se při dekompresi v krvi potápěčů vytváří závisí na mnoha individuálních faktorech
    • hloubka ponoru - při  hlubších ponorech se i přes provádění obligátních dekompresních zastávek při vynořování vytváří v krvi statisticky významně více plynových bublin
    • opakované ponory
    • chybné (rychlé) vynoření (⇒ více bublin)
  • parametry PFO zvyšující riziko DCS:
    • větší  PFO
    • četné HITS a jejich nativní výskyt při TCD bubble testu
  • vyvolávajícím impulsem pro rozvoj DCS po vynoření může být zvýšení nitrobřišního a nitrohrudního tlaku (např. při defekaci)
    • bubliny přetrvávají v oběhu až 2 hodiny po vynoření a tedy DCS  se nemusí rozvinout jen bezprostředně po vynoření
  • drobné či nezávažné symptomy DN jsou často potápěči ignorovány či přehlíženy, nicméně studie s MR mozku ukazují možnost zvýšeného výskytu drobných lézí bílé hmoty mozku u  potapěčů s PFO, kteří dokonce nikdy neměli příznaky dekompresní nemoci. Hromadění těchto drobných mozkových lézí při opakovaných mikroembolizacích se může projevit až po mnoha letech zhoršením některých mozkových funkcí ( např. příznaky parkinsonismu či  poruch paměti s možnou progresí do demence aj.)   [Price, 1997]
Prevence DCS u potapěčů s PFO

Čím méně bublin potapěč „produkuje“, tím menší je pravděpodobnost vzniku DCS zaviněnou mechanismem paradoxní embolizace přes PFO.

Potapěčům, u nichž byl detekován pravolevý zkrat resp. PFO, se doporučuje:

  • zamezit Jo-Jo ponorům
  • přísný dekompresní režim, zařadit do ponoru dodatečných 5 minut bezpečnostní zastávky ve 3 nebo v 6 metrech
  • zamezit kašlání, násilnému vyrovnávání tlaku v uších během ponoru a nejméně 2 hodiny po něm
  • po ponoru nenosit těžká břemena
  • při stolici po ponoru příliš netlačit
  • po ponoru se vyvarovat tlakům na břicho nebo na hrudní koš
  • podle průzkumů DAN Europe připadá vznik DCS ve sportovním potápění  1x na 42.000 ponorů při hloubkách <  30 metrů a 1x na 7.000 ponorů > 30 metrůdoporučuje se tedy potápění do hloubky < 30m
Indikace k okluzi PFO u potapěčů
  • indikace jsou nejasné, pomocným kritériem může být nález němých lézí na MR
  • nejspíše profesionální potapěč s významným PFO (na TCCD nativní, četné  HITS)  s ev.  anamnézou závažné DCS či nálezem ischemií na MR
TOPlist