AKUTNÍ ISCHEMICKÉ CMP
Antiagregancia a antikoagulancia v léčbě akutní iCMP
Aktualizace 31.05.2018
 
 
  • pokud není indikace k trombolýze či jiné reperfúzní terapii, pak nasazujeme ihned antiagregancia jako prevenci časné recidivy iCMP
    • po TIA je riziko rekurence iCMP 8% v 1.týdnu, 11.5% v 1.měsíci a 17.3% ve 3 měsících, po lehké iCMP je riziko rekurence iCMP 11.5% v 1.týdnu, 15% v 1.měsíci a 18.5% ve 3 měsících
        [Coull, 2004]
  • vzhledem k nezanedbatelnému riziku krvácení (minimálně 1.46%/rok u major krvácení) je doporučeno současně nasadit i PPI (např.omeprazol, pantoprazol) a to především u:
    • pacientů nad 70 let (ve věku > 85 let je roční riziko major krvácení  4.1% !!)  [Linxin, 2017]
    • u pacientů s VCHGD s nebo bez krvácení v anamnéze, konkomitantní antikoagulace nebo duální antiagregace (DAPT)
    • při užívání kortikoidů, dyspepsie nebo GE refluxu v anamnéze
    • existuje fixní kombinace ASA+ omeprazol - YOSPRALA → viz zde
       
  • paušálně nebyl efekt antikoagulanciií v akutní terapii iCMP prokázán
    • nebylo prokázáno snížení rizika časné rekurence ani časné progrese deficitu
    • není jasná role časné antikoagulace po intervenčních výkonech, u extra- a intrakraniálních disekcí ani u pacientů s vysokým rizikem kardioembolizace
  • akutní antikoagulaci lze zvážit u přísně selektovaných pacientů (viz níže)
  • standardní antikoagulaci v rámci sekundární prevence kardioembolických iktů (viz zde) zahajujeme dle klinického stavu a rozsahu ischemie (→ timing viz zde)
 
Monoterapie v akutním stadiu
  • pokud není kontraindikace (např. po stav po IVT), nasadit ihned ASA v iniciální dávce 325 mg, poté 100mg/d  (CAST, IST)  (AHA/ASA 2018  I/A)
    • kontraindikace ASA po IVT není absolutní dle guidelines z r. 2018 - připouští se podání u stavů, kde je významný efekt ASA nebo kde naopak nepodání ASA zvyšuje riziko
  • po trombolýze antiagregancia nasazujeme za 24 hodin, jakmile kontrolní CT mozku vyloučí hemoragickou komplikaci
    • i.v. aspirin podaný do 90min od TL vedl k 2x vyššímu výskytu sICH (4.3% vs 1.6%) [Zinkstok, 2012]
  • není jasné, zda pacienti s akutní CMP, užívající antiagregaci, profitují z přechodu na jiné antiagregans,  ev. ze zvýšení dávky  (AHA/ASA 2018  IIb/B-R)
    • v praxi nahrazujeme aspirin za clopidogrel (ev. naopak),  meta-analýza z r.2017 naznačuje, že by tento postup mohl být správný [MEDSCAPE]
    • zvážit přechodnou duální antiagregaci  (viz níže)
    • ev. lze účinnost ověřit agregometricky (klinický význam není jasný)
  • u clopidogrelu může být dosaženo urychlení plného účinku (~ 3 h) podáním úvodní dávky 300mg („loading dose“) - 4 tbl.
    • loading dose je oficiálně doporučována jen v kardiologii
    • např. dle studie CHANCE je loading dose bezpečná i u akutní ICMP (minor stroke/TIA), nezvyšuje riziko krvácení, pouze urychluje nástup účinku
    • aktuálně probíhá studie POINT (USA, Kanada) s loading dose CLP 600mg
       
  • ticagrelol nemá přednost před ASA (s ohledem na studii SOCRTAES), lze ale zvážit u pacientů s KI aspirinu (AHA/ASA 2018  III/B-R)
  • další antiagregancia:
    • efektivita tirofibanu, eptifibatidu není určena (AHA/ASA 2018  IIb/B-R)
    • aplikace antagonistů Iib/IIIa rec.  vč abciximabu je v akutním stadiu potenciálně škodlivá - ICH  (AHA/ASA 2018  III/B-R)
Duální antiagregace v akutním stadiu
  • i přes nasazení ASA dojde u části pacientů k časné recidivě, proto byla v akutním stadiu testována nová antiagregancia či jejich kombinace
  • zatímco dlouhodobá duální antiagregace není doporučována pro zvýšené riziko krvácení, tak krátkodobá kombinovaná antiagregace v akutním stadiu (po dobu <3 měsíce) může být výhodná
  • studie EARLY  prokázala efekt Aggrenoxu v akutním stadiu iCMP (ARR proti ASA je 5%)
  • již několik studií (SAMMPRIS, CLAIR, CHANCE , POINT ) prokázalo bezpečnost a efektivitu krátkodobé (<3 měsíce) duální antiagregace ASA+CLP u pacientů s TIA/minor stroke ⇒ lze nasadit do 24h od vzniku a ponechat 3 týdny  (AHA/ASA 2018  IIa/B-R)
    • ve studii CHANCE  (ASA vs ASA+CLP, v úvodu loading dose CLP 300mg) u pacientů s TIA a minor stroke (NIHSS 3 a méně) došlo po 3 měsících k redukci rekurentní CMP o 3,5% (8.2% vs. 11.7%, HR 0.68) , n=5170. Duální antiagregace byla nasazena po dobu 3 týdnů (hlavní rozdíl v incidenci recidivy CMP u obou skupin byl v prvních dnech po nasazení léčby (viz graf)) 


Studie CHANCE

  • redukci rizika ischemie, ale současně nárůst hemoragií prokázala i studie POINT
    • ASA vs ASA + CLP (loading dose 600mg !),  3 měsíce u minor stroke / TIA
    • n=  4881
    • ischemické příhody 6.5 % vs 5% (DAPT) HR 0.75
    • závažná hemoragie 0.4% vs. 0.9%  HR 2.32
    • maximum efektu v prevenci rekurentní iCMP bylo v prvních  30ti dnech, poté již narůstalo riziko krvácení    
  • na základě studie POINT se pravděpodobně stane u lehčích iktů a TIA standardem 30ti denní DAPT (ASA+CLP)
     
  • metaanalýza RCT prokázala při krátkodobé duální antiagregaci redukci rizika ischemických příhod (RR 0,7) bez současného zvýšení rizika hemoragie  [Zhang, 2015]
    • zvláště u starších pacientů (> 75 let)  je vhodné přidat PPI !
  • opatrnost je třeba u pacientů po TL a/nebo s větší ischemií pro zvýšené riziko hemoragické transformace - u těchto pacientů nebyla duální antiagregace v akutním stadiu testována

→  více o antiagreganciích zde

Triple antiagregace v akutním stadiu
  • studie TARDIS  testující triple terapii (ASA+CLP+dipyridamol)  v.s. monoterapii neprokázala benefit -  vyšší výskyt krvácení negoval pozitivní trend v redukci ischemií u triple terapie
 
AHA/ASA Guidelines 2018
  • urgentní antikoagulace v prevenci časné rekurence či v léčbě akutní iCMP není doporučena (III/A)
  • není dostatek důkazů o prospěchu akutní antikoagulace u pacientů s těžkou stenosou ACI (IIb/B-NR)
  • není dostatek důkazů o prospěchu akutní krátkodobé antikoagulace u pacientů s intraluminálním trombem  v extrakraniálním úseku
  • užitečnost argatrobanu, dabigatranu a dalších inhibitorů trombinu v akutním stadiu iCMP není stanovena (IIb/B-R)
  • bezpečnost a užitečnost inhibitorů f Xa není prokázána (IIb/C-LD)
 
Indikace
  • heparin a nízkomolekulární hepariny (LMWH) v akutním stadiu buď nesnižují riziko časné recidivy iktu vůbec (včetně iktů kardioembolických) nebo je jejich efekt neutralizován vyšším výskytem hemoragií [Whiteley, 2013]
    • metaanalýza studií IST (International Stroke Trial), TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment), TAIST (Tinzaparin in Acute Ischaemic Stroke Trial), HAEST (Heparin in Acute Embolic Stroke Trial) a FISS-tris (Fraxiparin in Stroke Study for the treatment of ischemic Stroke)
    • n= 22655
  • benefit akutní antikoagulace nebyl prokázán ani v podskupině pacientů s fisi
    • dle studií IST , TOAST a FISS  je 2-týdenní riziko recidivy  u fisi 1-4,7 %
    • riziko hemoragické transformace je asi 1-2%, což je signifikantně vyšší než v případě antiagregační terapie. Riziko je vyšší:
      • v prvních 14 dnech
      • u rozsáhlejších infarktů s těžkým deficitem
      • u pacientů s nekontrolovanou hypertenzí
         
  • akutní antikoagulace je v klinické praxi zvažována v těchto případech (efektivita není prokázána klinickými studiemi):
    • extrakraniální disekce 
    • trombus na chlopních, srdečních dutinách či v oblouku aorty 
    • trombotická stenóza či okluze ACC, ACI     
      • alternativou antikoagulace může být duální antiagregace
    • TIA/minor stroke u pacientů s fisi
Kontraindikace akutní antikoagulace
  • recentní trombolýza
  • rozsáhlá ischemie na CT/MR
  • hemoragická transformace
  • obecné KI antikoagulace
Postup při zahájení akutní antikoagulace
 
TOPlist