|
Nový blok - dvojitým kliknutím zde, zahájíte úpravu bloku...
AKUTNÍ ISCHEMICKÉ CMP / REPERFÚZNÍ TERAPIE
Mechanická rekanalizace
Aktualizace 16.07.2019
|
|
|

- hlavní využití mechanické trombektomie (MT) je u okluzí velkých tepen (LVO - Large Vessel Occlusion), cílem je dosažení TICI 3
mechanická rekanalizace nemá do 4.5 hodiny přednost před IVT (ESO-ESMINT 2019)
-
-
randomizovaná studie SYNTHESIS neprokázala lepší výsledky endovaskulární léčby oproti IVT v čase do 4,5 hodiny [Ciccone, 2013]
-
studie ASTER prokázala nižší 90ti denní mortalitu u IVT+MT oproti samotné MT [Gariel, 2018]
-
současně trombolýza nemá významně oddálit zahájení MT → nečekat na její efekt a transferovat pacienta k MT (ESO-ESMINT 2019
-
aktuálně probíhají studie SWIFT DIRECT, DIRECT-SAFE, MR CLEAN no IV, srovnávající MT vs MT+IVT
-
doporučení ESO-ESMINT 2019 preferuje u pacientů s plánovanou MT podání TNK 0.25mg/kg před t-PA 0.9 mg/kg
- MT provést preferenčně v rámci kombinované terapie (IVT+MT) nebo jako primární trombektomii (PT) při kontraindikaci IVT (ESO-ESMINT 2019)
-
|
► Čas < 6h od vzniku CMP
 |
- efektivita MT < 6h od vzniku prokázána studiemi s retrievery (rescue terapie při selhání IV trombolýzy) publikovanými v r.2015 - EXTEND-IA , ESCAPE a SWIFT PRIME, THRACE a REVASCAT
- rychlost a vysoká efektivita (rekanalizace až 90%)
- nízké riziko sICH (MR CLEAN 6%, ESCAPE 3.6%, EXTEND IA 0%, REVASCAT 1.9%)
- absolutní efekt léčby v dosažení nezávislosti pacienta je 14-31% !
- používány jsou stent retrievery a/nebo PENUMBRA (dle studií ASTER a COMPASS je stejná efektivita jako u retrieverů)
|
► Čas > 6h od vzniku CMP
 |
- indikace dle CTP (RAPID)
- dle dop. ESO-ESMINT 2019 lze MT provést u pacientů do 7h 18min bez nutnosti CTP (viz metanalýza studie HERMES) [Saver, 2016]
- studie DAWN (2017) prokázala u přísně selektované skupiny (dle CTP) efekt v okně 6-24h
- pro dosažení mRS 0-2 je NNT 3 !
- v 1/2018 byly prezentovány pozitivní výsledky DEFUSE-3 (2018) s časovým oknem 6-16h (OR 2.77!!!)
- při splnění vstupních kritérií je benefit stejný pro různé věkové kategorie (vč starších pacientů), pro pacienty s lehkým deficitem, při okluzi ACI i ACM, i na konci 16h okna [Lansberg, 2019]
- pro dosažení mRS 0-2 je NNT 3 !
- odhaduje se, že z pacientů přivezených do KCC splňuje kritéria DAWN cca 1.7% a DEFUSE-3 0,6-1% pacientů [Jadhav, 2018]
- po transportu pacienta z IC do KCC zvážit provedení multimodalitního zobrazení → diskuze viz zde
|
Studie s mechanickou rekanalizací
Mechanická rekanalizace |
- opakovaně prokázána rychlost a vysoká efektivita (rekanalizace > 70%)
- DEFUSE (2018)
- vstupní kritéria:
- čas 6-16h (do zahájení MT)
- NIHSS ≥ 6, prestroke mRS 0-2, věk 18-90 let
- okluze ACI a/nebo M1
- ASPECTS ≥ 6
- core < 70 ml + mismatch > 1.8 + penumbra > 15ml (RAPID software)
- n= 182 (92 MT vs 90 konzervativní postup)
- mRS 0-2/3m = 45% vs 17% (risk ratio 2.67)

- DAWN (2017)
- 6-24h
- věk > 18 let
- prestroke mRS 0-1, absence infarktu > 1/3 povodí ACM
- klinicko-radiologický mismatch (DWI, CTP-RAPID)
- skupina A: věk > 80 let, NIHSS ≥ 10, infarkt < 21ml
- skupina B: věk < 80 let, NIHSS ≥ 10, infarkt < 31ml
- skupina C: věk < 80 let, NIHSS ≥ 20, infarkt 31-50 ml
- TREVO retriever
- n=107 vs 99
- mRS 0-2: 52% vs 13%
- rekanalizace: 82 vs.39 %
- významný efekt i ve skupině 12-24h ! (mRS 0-2 44% vs. 8%)
|
|
 |
- na podzim 2014 prezentovány pozitivní výsledky open-label studie MR CLEAN (Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands) [Berkhemer, 2014]
- n = 500 (233 IA léčba vs 267)
- zahájení do 6h od vzniku CMP, použity retrievery
- MRS 0-2 : 32.6% vs 19.1%
- v únoru 2015 byly prezentovány pozitivní výsledky studií s mechanickou rekanalizací (Solitaire FR) po neúspěšné IVT:
- EXTEND-IA (Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits - Intra-Arterial) [Cambell, 2015]
- IVT+Solitaire (n=35) vs IVT (n=35)
- zahájení endovaskulárního výkonu <6h, dokončení <8h
- na CTP zachována pebumbra viz zde
- penumbra - odlišení od benigní oligémie (Tmax > 6s)
- mismatch ratio > 1.2, absolutní mismatch > 10 ml
- core < 70 ml (definovano jako CBF< 30% normální tkáně
- median zahájení IA léčby: 210 min!
- mRS 0-2: 71% vs 40%, p=0.01, NNT 3.2

- reperfúze > 90%/24h: 89% vs 34%

- mortalita 9 vs 20%, sICH 11 vs 15%
- ESCAPE (Endovascular Treatment for Small Core and Proximal Occlusion Ischemic Stroke) [Goyal, 2015]
- n=316 (1 pak vyřazen kvůli IS) - IVT+Solitaire (n=165) vs IVT (n=150)
- terapeutické okno 12h! - u pacientů zařazených po 6 hodině (n=49) již ale nebyl efekt léčby statisticky signifikantní
- ASPECTS ≥ 6, kolaterály > 50% ACM
- podmínkou byl čas CT to groin <60 min
- median CT-groin 51 min, median CT - reperfúze 84 min!
- mRS 0-2: 53% vs. 29.3%

- mortalita 10.4% vs. 19%, sICH 3.6 vs 2.7% (p=0,75)
- SWIFT PRIME prokázala efekt léčby při selhání IV trombolýzy u pacientů s okluzí IC tepny [Saver, 2015]
- n=196 , IVT+solitaire (98) vs. IVT (98)
- indikační kritéria podrobně viz zde
- hypodenzity <1/3 ACM
- ASPECTS ≥ 6
- zahájení endovaskulárního výkonu <6h od vzniku CMP
- TICI 2b/3 88%
- mRS 0-2 (3m) 60.2 vs 35.5 % (p=0.0008)
- mortalita 9.2% vs 12.4%
- REVASCAT [Jovin, 2015]
- n=206, IVT+solitaire (n=103) vs IVT (n=103)
- mRS 0-2 (3m) 43.7% vs 28.2%, OR 2.0
- TICI 2b/3 65.7% vs 18.6%
- sICH (dle SITS-MOST) 1.9% vs 1.9 %
- mortalita 18.4% vs 15.5%
- THRACE
- IVT+solitaire vs IVT
- zahájení endovaskulární terapie do 5h od vzniku CMP
- mRS 0-2 54.2% vs. 42.1%
- THERAPY
- n=108
- IVT+ penumbra vs IVT
- trombus > 8mm, <4,5 h od vzniku
- mRS 0-2 38% vs. 30.4%
|
|
- stent retriever (SOLITAIRE, TREVO, BONNNET, ERIC)
- PENUMBRA
|
Metody obsolentní či málo používané:
- proximální trombektomie - rozrušení proximální části trombu s/bez aspirace (EKOS, EPAR)
- distální trombektomie - stažení trombu tahem a jeho distální část (MERCI)
- stenting - stlačení trombu k cévní stěně
- mechanické rozrušení trombu mikrokatetrem (např. v průběhu IAT)
|
|
 |
|
- delší terapeutické okno
- vysoký rekanalizační potenciál
- možné u pacientů, kde je TL KI (např. po recentní operaci, při antikoagulační terapii) nebo kde TL selhala
- efektivní u okluzí tPA rezistentních
- lze použít i rámci kombinovaných výkonů (IVT + IAT + mechanická rekanalizace)
|
 |
- výsledky závisí na zkušenostech neuroradiologa
- vysoké náklady a požadavky na přístrojové a personální vybavení
- oproti IVT je nevýhodou pozdější zahájení terapie s ohledem na čas nutný k přípravě intervence
- komplikace spojené s endovaskulárním výkonem (disekce, perforace..)
- nebezpečí fragmentace trombu s vícečetnou distální embolizací
|
|
 |
|
akutní iCMP s významným deficitem a okluzí intrakraniální tepny
(průkaz okluze pomocí CTA, MRA, TCCD)
- okluze ACI, M1 (I/A)
- okluze M2/3, ACA, AV, BA, ACP (IIb/C) - prospěch v těchto případech dosud nejasný
- okluze M2 a AB - MT vhodná (ESO-ESMINT 2019)
- není stanovena horní hranice NIHSS či věku pro indikaci výkonu (ESO-ESMINT 2019)
- pacienti s nízkým NIHSS by měli být řešeni v případě invalidizujícího či progredujícího deficitu (ESO-ESMINT 2019)
- cílem je dosažení TICI 3 (ESO-ESMINT 2019)
|
časové okno
0-6 h
-
mRS 0-1, věk ≥ 18 let, NIHSS ≥ 6, ASPECTS ≥ 6, rozsah ischemie pod 70ml léčbu zahájit do 6h od vzniku u
- okluze M1 (I/A)
- okluze M2/M3 (IIb/B-R)
- okluze ACA, AV, AB, ACP (IIb/C-EO)
- perfúzní studie nejsou potřeba
- trombektomie může být prospěšná a lze ji zvážit i pro pacienty mRS> 1, ASPECTS <6, NIHSS< 6 s okluzí ACI a/nebo M1, benefit je ale nejasný (ESO-ESMINT 2019)
- u pacientů < 18 let lze léčbu do 6h zahájit, přínos ale není určen
do 7h18min
- MT bez nutnosti perfúzního zobrazení (ESO-ESMINT 2019)
6-16h
- kritéria studie DEFUSE (ESO-ESMINT 2019)
- čas 6-16h do zahájení výkonu
- NIHSS ≥ 6, prestroke mRS 0-2, věk 18-90 let
- okluze ACI a/nebo M1
- ASPECTS ≥ 6
- CTP - core < 70 ml + mismatch > 1.8 + penumbra > 15ml (RAPID software)
6-24h
- dle kritérií DAWN (ESO-ESMINT 2019)
- prestroke mRS 0-1, věk > 18 let
- absence infarktu > 1/3 povodí ACM
- klinicko-radiologický mismatch (DWI, CTP-RAPID)
- skupina A: věk > 80 let, NIHSS ≥ 10, infarkt < 21ml
- skupina B: věk < 80 let, NIHSS ≥ 10, infarkt < 31ml
- skupina C: věk < 80 let, NIHSS ≥ 20, infarkt 31-50 ml
|
cíle terapie
- začít co nejdříve (I/B-R)
- výsledné TICI 2b a 3 (I/A)
|
|
AHA/ASA Guidelines 2015 |
Terapie |
-
léčbou první volby je nadále IVT, pokud není kontraindikace (I/A)
-
cílem mechanické rekanalizace je co nejdříve dosáhnout TICI 2B/3 (IA)
-
endovaskulární léčba má být zahájena do 6h u pacientů neúspěšně léčených trombolýzou s prestroke mRS 0-1 s okluzí ACI/M1 s ASPECTS ≥ 6 , NIHSS ≥ 6 a ve věku ≥ 18 let (I/A)
-
efektivita léčby zahájené po > 6h je nejistá (IIb/C)
-
lze léčit i pacienty s okluzí M2/3, ACA, AV, BA, ACP, ale benefit je nejistý (IIb/C)
-
léčbu lze do 6 hodin zahájit i u pacientů s ASPECTS < 6, NIHSS <6 a mRS >1 s okluzí ACI a M1, ale přínos není stanoven ((IIb/B-R)
-
u pacientů < 18 let lze léčbu do 6h zahájit, přínos ale není určen (IIb/C)
-
mechanická rekanalizace je preferována před IAT (I/E)
-
preferovat stent retrievry před Merci katetrem (I/A)
-
mechanická trombektomie jinými nástroji je za určitých okolností možná (IIb/B-NR)
- komplementární použití např. IAT je do 6h možné (IIb/B-R)
-
užitečnost akutní cervikální PTA/STNT není určena (IIb/C), metodu lze zvážit v léčbě akutní CMP na podkladě cervikální aterosklerózy či disekce
|
Zobrazení |
- je nutné emergentní zobrazení mozkového parenchymu, nativní zobrazení většinou postačuje (I/A)
- při zvažované mechanické intervenci je vhodné noninvazivní zobrazení mozkových cév (CTA, MRA, TCCD). Vyšetření nesmí oddálit podání IVT (I/A)
- benefit dalších metod je nejasný (CTP, MRDWI a PWI) - očekávány jsou randomizované studie, prokazující přínos těchto metod v selekci vhodných pacientů s ASPECS < 6 nebo po 6 h od vzniku iktu
|
|
 |
KI vycházejí z jednotlivých studií, studie se ale mezi sebou mírně lišily |
|
► Radiologické nálezy |
- CT se známkami expanzivního chování ischémie s přetlakem středočarových struktur nebo hypodenzita > 33% povodí ACM
- vyhlazení sulků nebo ztráta diferenciace mezi šedou a bílou hmotou není KI
- chybějící penumbra
- cerebrální vaskulitida
- intrakraniální tumor - v současné době nejsou k dispozici data o MT pacientů s intrakraniálním tumorem. Není doporučeno provádět MT u pacientů s intra-axiálními nebo metastatickými tumory.
|
 |
► Anamnéza, laboratorní a klinické nálezy |
- těhotenství (relativní KI) - je nutné zohlednění míry závažných komplikací, dosud nejsou
k dispozici relevantní data týkající trombektomie u těhotných.
- předpokládaná doba přežití < 3 měsíce (ne z důvodu mozkového infarktu)
- TKs > 185 nebo TKd > 110 mm Hg i přes léčbu nebo vyžadující kontinuální i.v. terapii (relativní KI)
- glykémie < 2,7 m mol/ l a > 22,2 m mol/ l. (relativní KI)
- alergie
- anamnéza těžké alergické reakce na kontrast
- alergie na nikl nebo titan!
- mRS > 3 body
- NIHSS > 25 bodů (relativní KI)
- u mechanické rekanalizace není užívání antikoagulancií či trombocytopenie kontraindikací výkonu, benefit je u proximálních okluzí jednoznačný
- bezpečně lze provést při absenci aktivity → viz specifické laboratorní testy
- MT u účinně antikoagulovaného pacienta se jeví bezpečná a efektivní [Krajíčková, 2018]
- ěobdobné riziko krvácení jako u pacientů bez antikoagulace [Wong, 2018]
- ICH (antikoagulace 11.1% vs. 13.6%, p = 0.93)
- sICH (2.8% vs. 1.5%, p = 0.14)
- nezávislost (50.0 vs. 43.1%)
- mortalita (27.8 vs. 25.8%)
|
 |
|
Monitorace v průběhu výkonu

- výkon provádí neuroradiolog, dohled anesteziologa a/nebo neurologa
- v CA nebo v analgosedaci na základě individuálního posouzení
- randomizované studie z r. 2017 GOLIATH, ANSTROKE a studie SIESTA neprokázaly horší outcome při užítí CA oproti LA

- nicméně v CA nelze monitorovat neurologický nález, je prodleva v zahájení terapie a vyšší riziko hypotenze
- monitorace TK á 5 min, TF, sat. O2
- během výkonu a po něm (24h) udržovat TK < 180/105 mm Hg (AHA/ASA 2018 IIa/B-NR)
- dle analýzy dat MR CLEAN se jeví optimální TKs ~ 135 mm Hg, průměrný TKs během MT byl 150 mm Hg → viz zde
- aktuálně probíhají studie RIGHT-2 a MR ASAP
- u analgosedace doporučován opak. bolus midazolamu (2.5mg) + sufentanyl (25ug) , monitorace neurologického nálezu (stav vědomí, řeči, zorného pole, motoriky)
Antikoagulace

- naředit heparin - 4ml Heparinu (1ml=5000jj) s 16ml FR. (20ml=20 000jj)
- v úvodu angiografie aplikovat bolus 2000jj neředěného heparinu (0,4ml)
- resp. 30IU/kg
- pokud předcházela IVT, pak bolus nepodávat
- následuje kontinuální infúze ředěného heparinu v dávce 500jj/ hodinu (0,5ml/hodinu) (dle studie PROACT, ve studii SWIFT PRIME bylo podáváno 450 jj/h)
|
Mechanická extrakce |
- v úvodu nástřik s posouzením místa a rozsahu okluze (určení TICI ), posouzení kolaterálního oběhu
- po průchodu katetru trombem posoudit průchodnost distálních úseků
- poté je zahájena trombektomie
- kontrolní nástřiky vždy po průchodu stentu a po skončení výkonu
- při detekci těsné stenózy či okluze ACI lze akutně provést PTA/ev stenting karotidy [Cohen,2015]
(ESO-ESMINT 2019)
- na rozdíl od chronických zfibrotizovaných uzávěrů lze čerstvou okluzí snadno pomocí zavaděče projít
- zdá se, že lepší výsledky přináší extrakce trombu následovaná plastikou karotidy → viz zde
- při aplikaci stentu je problematická následná antiagregace (po TL kontraindikovaná) - často je v akutním stadiu provedena jen PTA a ev stent je aplikován s odstupem po standardní medikamentózní přípravě
- navíc zavádění instrumentária intrakraniálně přes stentovaný úsek může vést k lokálním komplikacím a zvažována je i možnost vyplavení a rozdrobení trombu do periferních tepen při obnovení průtoku karotidou, což může vést k horšímu výslednému stavu
- cílem výkonu je dosažení TICI 2b-3
- výkon lze kombinovat i s podáním IA trombolýzy (AHA/ASA 2018 IIb/V-LD)
- pokud je dosaženo rekanalizace, pak počkat 15 min a provést kontrolní nástřik k vyloučení časné reokluze
- v případě reziduální okluze (okluzí) v distálních úsecích zvážit přínos a riziko komplikací pokračujícího výkonu
- pokud není dosaženo rekanalizace, výkon se ukončuje:
- po opakovaně neúspěšné extrakci (cca 6 pokusů)
- při podezření na sICH
|
|
Indikátory kvality intervenčního programu |
- počet rekanalizací TICI 2b-3
- čas od přijetí pacienta ke vpichu do třísla (door to groin time)
- čas od CT ke vpichu do třísla (CT to groin time)
- čas od vpichu do třísla k rekanalizaci
- komplikace
- hemoragie (HT1,2 a PH1,2)
- sICH
- SAK
- nový infarkt v jiném teritoriu
|
|
Péče po intervenčním výkonu

- v současnosti bývá zavaděč (sheath) extrahován již na sále
- preferenčně okluze pomocí okluderů na sále (Perclose, Mynxgrip, AngioSeal
)
- alternativou je komprese třísla (manuálně, Femostop
apod.)
|
- pacient je transportován na JIP (někdy ihned po výkonu provádíme CT mozku k vyloučení SAK či ICH)
- na JIP pokračovat v monitoraci vitálních funkcí (měření TK v 1. hodině á 15 min., poté á 30 min. po dobu minimálně 24 hodin)
- udržovat TK < 180/105 mm Hg (AHA/ASA 2018 IIb/B-NR)
- agresivní léčba TK (< 130/80 mmHg) může být prospšná
[Choi, 2019]
- sledovat rozvoj komplikací, monitorovat neurologický stav (NIHSS)
- pokud byla podána tPA sledovat krvácení v místě vpichu, z dásní, GIT, urogenitální, atd.
- pokud byla podána tPA, pak v prvních 24 hodinách po TL nesmí být zavedena NGS, centrální žilní katetr a nesmí být provedena arteriální punkce, platí zákaz aplikace i.m. injekcí asi jednu hodinu po podání tPA
- odběry KO a hemokoagulace (aPTT , TT, F, Q, INR) za 6 a 12 hodin, následující den KO+hemokoagulace+ biochemie
- kontrolní CT mozku za 22-36 hodin
Medikace po výkonu

-
jak nasazovat antiagregancia po primární mechanické rekanalizaci není jasně stanoveno, jasná kontraindikace uvedena není
-
v případě kombinace IVT+MT podat antiagregaci a miniheparinizaci (jako prevenci DVT) za 24 hodin od TL (po vyloučení hemoragické komplikace na CT)
-
není standardizován postup při emergentním stentingu po předchozí IVT
-
riziko krvácení vs. riziko trombózy stentu - je lépe provést akutně jen PTA a ev. stenting provést odloženě
-
pokud bylo nutné stent aplikovat ihned, je antitrombotická léčba nezbytná a lze najít různé protokoly (standard neexistuje):
-
-
abciximab (INTEGRILIN) ( → viz zde) bolus i.v. + kont. i.v. kont. 12h, s následným nasazení ASA+CLP [Wang, 2007]
|

► Solitaire |
- nejprve je dosaženo rychlé rekanalizace přechodným rozvinutím stentu v celém rozsahu trombu (na dobu 3-10 minut)
- následuje extrakce stentu i s trombem
- v průběhu extrakce je doporučena proximální balónková okluze tepny a současná aspirace k dosažení retrográdního toku
- v současnosti není povoleno trvalé odpoutání stentu
- metodu lze kombinovat s lokální podáním tPA
- schálen FDA k léčbě akutní iCMP v III/2012 na základě výsledků studie SWIFT
- solitaire dosáhl lepšího výsledku ve smyslu četnosti rekanalizace, bezpečnosti i dobrého výsledného klinického stavu než Merci katetr
- metaanalýza 6 evropských studií zahrnovala 141 pacientů (mean NIHSS 18) s okluzí intrakraniální cévy léčených systémem Solitaire FR [Dávalos, 2012]
- rekanalizace (TICI ≥ 2b) bylo dosaženo v 86% případů
- z nich 55% dosáhlo příznivého klinického stavu
- v r.2015 publikovány pozitivní studie EXTEND-IA , ESCAPE a SWIFT PRIME → viz výše
|
 |
 Rekanalizace M1 úseku ACM pomocí retrieveru Solitaire |
 |
Rekanalizace okluze top basilaris pomocí retrieveru Solitaire. Výkon navazoval na IV trombolýzu. |
|
► Trevo retriever |
- schálen FDA v VIII/2012 na základě výskedů studie TREVO-2
- ve studii se 60 pacienty bylo dosaženo TICI ≥ 2a v 91.7%, TICI 2b a 3 u 78.3%. mRS 0-2 u 55%, sICH 5% [Jansen, 2013]
|
 |
 |
 |
|
► Penumbra |
- proximální trombektomie - kombinuje mechanickou disrupci trombu s aspirací jeho fragmentů
- díky aspiraci lze očekávat menší riziko distální embolizace oproti mechanické disrupci běžným katetrem
- ve studii Penumbra Pivotal Stroke Trial se 125 pacienty bylo dosaženo rekanalizace (TIMI 2-3) v 81,6 %, ve skupině s úplnou nebo částečnou rekanalizací mělo ale pouze 37% mRS 0–1. Mortalita 26.3% / 30 dní. [Stroke 2009]
- penumbra systém byl testován i ve studii IMS-III
|
 |
 |
Mladý pacient s okluzí M2 větve. Manifestace těžkou fatickou poruchou. Po selhání IVT přistoupeno k mechanické rekanalizaci systémem Penumbra. Dosaženo kompletní rekanalizace s následnou regresí fatické poruchy. Snímky z archivu KZM FN u sv.Anny v Brně |
|
► Eric retriever → viz zde |

Úspěšná mechanická rekanalizace okluze terminální ACI vlevo retrieverem ERIC. V úvodu těžká fatická porucha a hemiplegie, NIHSS 22. Dle CTA popsána okluze celé ACI od odstupu, na DSA okluze terminálního úseku ACI. Po výkonu došlo k úpravě hemiparesy.
Snímky z archivu KZM FN u sv.Anny v Brno
|
► Bonnet retriver |
- konstrukce obdobná jako u Solitairu
|
 |
 |
► MERCI katetr |
- speciální spirála, kterou lze zachytit a následně stáhnout trombus nebo embolus z tepny do zavaděče
- efektivita v dosažení rekanalizace byla demonstrována ve studiích MERCI a MultiMERCI
- jeho užití k rekanalizaci tepny připouští i poslední doporučení AHA (American Heart Association) z r. 2007, nicméně preferovány jsou aktuálně retrievery
|
  |
|
► Endovaskulární ultrazvuk (EKOS systém) |
- katetr s 1.7Mh UZ sondou
- fragmentace trombu pomocí nízkoenergetického intravaskulárního ultrazvuku zavdeného přímo do oblasti trombu
- napomáhá lepšímu průniku trombolytika, podávaného stejným katetrem
- testován ve studiích IMS II a IMS III
|
 |
► Endovascular Photo Acoustic Recanalization (EPAR) |
- endovaskulární katetr zakončený laserem, cca 1000 impulsů /s
- energie laseru je přeměněna na akustickou energii
- rekanalizace dle menších studií u ~ 40% pacientů [Berlis, Stroke 2004]
|
 |
► Akutní stentování |
- data týkající se stentování u akutního mozkového infarktu jsou omezená, randomizované studie nejsou
- bylo publikována několik malých studií, které prokázaly vysoký rekanalizační potenciál stentingu mezi 79% až 95%, nejsou randomizované studie k prokázání klinického efektu
- v prospektivní studií SARIS (Stent-Assisted Recanalisation in Acute Stroke) bylo dosaženo rekanalizace ve 100% (n=20)
- dle AHA/ASA guidelines je postup považován za experimentální
- preferovány jsou samoexpandibilní stenty
- výhodou ve srovnání s jinými metodami je rychlost s jakou je rakanalizace dosaženo
- nevýhody:
komprese trombu k cévní stěně → riziko okluze perforátorů
vysoký počet restenóz (až 32%)
nutnost následné duální antiagregační terapie k prevenci trombózy → zvýšené riziko krvácení
- benefit může přinést stentování akutní okluze ACI (ať již na podkladě aterotrombózy či disekce)
|
|
|
|