Nový blok - dvojitým kliknutím zde, zahájíte úpravu bloku...

AKUTNÍ ISCHEMICKÉ CMP / REPERFÚZNÍ TERAPIE
Mechanická rekanalizace
Aktualizace 05.06.2019
 
 
  • hlavní využití mechanické trombektomie (MT) je u okluzí velkých tepen (LVO - Large Vessel Occlusion), cílem je dosažení TICI 3
  •  mechanická rekanalizace nemá do 4.5 hodiny přednost před IVT (ESO-ESMINT 2019)
    • trombolýza může facilitovat efekt MT  [Guedin, 2012]   [Maier, 2016]   [Park, 2017]  
    • randomizovaná studie SYNTHESIS neprokázala lepší výsledky endovaskulární léčby oproti IVT v čase do 4,5 hodiny [Ciccone, 2013]
    • studie ASTER  prokázala nižší 90ti denní mortalitu u IVT+MT oproti samotné MT   [Gariel, 2018]
    • současně trombolýza nemá významně oddálit zahájení MT → nečekat na její efekt a transferovat pacienta k MT  (ESO-ESMINT 2019
    • aktuálně probíhají studie SWIFT DIRECT, DIRECT-SAFE, MR CLEAN no IV, srovnávající MT vs MT+IVT
    • doporučení ESO-ESMINT 2019 preferuje u pacientů s plánovanou MT podání TNK 0.25mg/kg před t-PA 0.9 mg/kg
  • MT provést preferenčně v rámci kombinované terapie (IVT+MT) nebo jako primární trombektomii (PT) při kontraindikaci IVT    (ESO-ESMINT 2019)     
  • MT zahájit co nejdříve !  → viz zde
► Čas < 6h  od vzniku CMP
  • efektivita MT < 6h od vzniku prokázána studiemi s retrievery (rescue terapie při selhání IV trombolýzy) publikovanými v r.2015 - EXTEND-IA , ESCAPE a SWIFT PRIME, THRACE a REVASCAT
    • rychlost a vysoká efektivita (rekanalizace až 90%)
    • nízké riziko sICH (MR CLEAN  6%, ESCAPE 3.6%, EXTEND IA 0%, REVASCAT 1.9%)
    • absolutní efekt léčby v dosažení nezávislosti pacienta je 14-31% !
  • používány jsou  stent retrievery a/nebo PENUMBRA (dle studií ASTER a COMPASS  je stejná efektivita jako u retrieverů) ​ 
► Čas > 6h  od vzniku CMP
  • indikace dle CTP (RAPID)
  • dle dop. ESO-ESMINT 2019 lze MT provést u pacientů do 7h 18min bez nutnosti CTP  (viz metanalýza HERMES [Saver, 2016]
     
  • studie DAWN (2017)  prokázala u přísně selektované skupiny (dle CTP) efekt v okně 6-24h
    • pro dosažení mRS 0-2 je NNT 3 !
  • v 1/2018 byly prezentovány pozitivní výsledky DEFUSE-3 (2018)  s časovým oknem 6-16h (OR 2.77!!!)
    • při splnění vstupních kritérií je benefit stejný pro různé věkové kategorie (vč starších pacientů), pro pacienty s lehkým deficitem, při okluzi ACI i ACM, i na konci 16h okna  [Lansberg, 2019]
    • pro dosažení mRS 0-2 je NNT 3 !
       
  • odhaduje se, že z pacientů přivezených do KCC splňuje kritéria DAWN cca 1.7% a DEFUSE-3 0,6-1% pacientů  [Jadhav, 2018]

Studie s mechanickou rekanalizací

 
  
 
  • stent retriever (SOLITAIRE, TREVO, BONNNET, ERIC)
  • PENUMBRA

       Metody obsolentní či málo používané:

  • proximální  trombektomie - rozrušení proximální části trombu s/bez aspirace (EKOS, EPAR)
  • distální  trombektomie - stažení trombu tahem a jeho distální část (MERCI)
  • stenting - stlačení trombu k cévní stěně
  • mechanické rozrušení trombu mikrokatetrem (např. v průběhu IAT)
 
 
  • delší terapeutické okno
  • vysoký rekanalizační potenciál
  • možné u pacientů, kde je TL KI (např. po recentní operaci, při antikoagulační terapii) nebo kde TL selhala
  • efektivní u okluzí tPA rezistentních
  • lze použít i rámci kombinovaných výkonů (IVT + IAT + mechanická rekanalizace)
  • výsledky závisí na zkušenostech neuroradiologa
  • vysoké náklady a požadavky na přístrojové a personální vybavení
  • oproti IVT je nevýhodou pozdější zahájení terapie s ohledem na čas nutný k přípravě intervence
  • komplikace spojené s endovaskulárním výkonem (disekce, perforace..)
  • nebezpečí fragmentace trombu s vícečetnou distální embolizací
 

     akutní iCMP s významným deficitem a okluzí intrakraniální tepny
            
(průkaz okluze pomocí CTA, MRA, TCCD)

  • okluze ACI, M1 (I/A)
  • okluze M2/3, ACA, AV, BA, ACP (IIb/C)  - prospěch v těchto případech dosud nejasný
    • okluze M2 a AB - MT vhodná (ESO-ESMINT 2019)
  • není doporučena horní hranice NIHSS či věku pro indikaci výkonu   (ESO-ESMINT 2019)
  • pacienti  s nízkým NIHSS by měli být řešeni v případě invalidizujícího či progredujícího deficitu   (ESO-ESMINT 2019)
  • cílem je dosažení TICI 3 (ESO-ESMINT 2019)
     časové okno
            0-6 h
  • mRS 0-1, věk ≥ 18 let, NIHSS ≥ 6, ASPECTS ≥ 6, rozsah ischemie pod 70ml  léčbu zahájit do 6h od vzniku u
    • okluze M1 (I/A)
    • okluze M2/M3 (IIb/B-R)
    • okluze ACA, AV, AB, ACP  (IIb/C-EO)
  • perfúzní studie nejsou potřeba
  • trombektomie může být prospěšná a lze ji zvážit i pro pacienty mRS> 1, ASPECTS <6, NIHSS< 6 s okluzí ACI a/nebo M1, benefit je ale nejasný (ESO-ESMINT 2019)
  • u pacientů < 18 let lze léčbu do 6h zahájit, přínos ale není určen

              do 7h18min

  • MT bez nutnosti perfúzního zobrazení (ESO-ESMINT 2019)

           6-16h

  • kritéria studie  DEFUSE   (ESO-ESMINT 2019)
  • čas 6-16h do zahájení výkonu
  • NIHSS ≥ 6, prestroke mRS 0-2, věk 18-90 let
  • okluze ACI a/nebo M1
  • ASPECTS ≥ 6
  • CTP -   core < 70 ml + mismatch > 1.8 + penumbra > 15ml  (RAPID software)

           6-24h

  • dle kritérií  DAWN   (ESO-ESMINT 2019)
  • prestroke mRS 0-1, věk > 18 let
  • absence infarktu > 1/3 povodí ACM
  • klinicko-radiologický mismatch (DWI, CTP-RAPID)
    • skupina A: věk > 80 let, NIHSS ≥ 10, infarkt < 21ml
    • skupina B: věk < 80 let, NIHSS ≥ 10, infarkt < 31ml
    • skupina C: věk < 80 let, NIHSS ≥ 20, infarkt 31-50 ml
   cíle terapie
  • začít co nejdříve  (I/B-R)
  • výsledné TICI  2b a 3 (I/A)
 
 
AHA/ASA Guidelines 2015
Terapie
  • léčbou první volby je nadále IVT, pokud není kontraindikace (I/A)
  • cílem mechanické rekanalizace je co nejdříve dosáhnout TICI 2B/3 (IA)
  • endovaskulární léčba má být zahájena do 6h u pacientů neúspěšně léčených trombolýzou s  prestroke mRS 0-1 s okluzí ACI/M1 s ASPECTS ≥ 6 , NIHSS ≥ 6  a ve věku ≥ 18 let (I/A)
    • efektivita léčby zahájené po > 6h je nejistá (IIb/C)
    • lze léčit i pacienty s okluzí  M2/3, ACA, AV, BA, ACP, ale benefit je nejistý (IIb/C)
    • léčbu lze do 6 hodin zahájit i u pacientů s ASPECTS < 6, NIHSS <6 a mRS >1 s okluzí ACI a M1, ale přínos není stanoven ((IIb/B-R)
    • u pacientů < 18 let lze léčbu do 6h zahájit, přínos ale není určen (IIb/C) 
  • mechanická rekanalizace je preferována před IAT (I/E)
  • preferovat stent retrievry před Merci katetrem (I/A)
  • mechanická trombektomie jinými nástroji je za určitých okolností možná (IIb/B-NR)
  • komplementární použití např. IAT je do 6h možné (IIb/B-R)
  • užitečnost akutní cervikální PTA/STNT není určena (IIb/C), metodu lze zvážit v léčbě akutní CMP na podkladě cervikální aterosklerózy či disekce
Zobrazení
  • je nutné emergentní zobrazení mozkového parenchymu, nativní zobrazení většinou postačuje (I/A)
  • při zvažované mechanické intervenci je vhodné noninvazivní zobrazení mozkových cév (CTA, MRA, TCCD). Vyšetření nesmí oddálit podání IVT (I/A)
  • benefit dalších metod je nejasný (CTP, MRDWI a PWI) - očekávány jsou randomizované studie, prokazující přínos těchto metod v selekci vhodných pacientů s ASPECS < 6 nebo po 6 h od vzniku iktu
 
 KI vycházejí z jednotlivých studií, studie se ale mezi sebou mírně lišily  
 
► Radiologické nálezy   
  • CT se známkami expanzivního chování ischémie s přetlakem středočarových struktur nebo hypodenzita > 33% povodí ACM
    • vyhlazení sulků nebo ztráta diferenciace mezi šedou a bílou hmotou není KI
  • chybějící penumbra
  • cerebrální vaskulitida
  • intrakraniální tumor - v současné době nejsou k dispozici data o MT pacientů s intrakraniálním tumorem. Není doporučeno provádět MT u pacientů s intra-axiálními nebo metastatickými tumory.
► Anamnéza, laboratorní a klinické nálezy
  • těhotenství (relativní KI) - je nutné zohlednění míry závažných komplikací, dosud nejsou
    k dispozici relevantní data týkající trombektomie u těhotných.
  • předpokládaná doba přežití < 3 měsíce (ne z důvodu mozkového infarktu)
  • TKs > 185 nebo TKd  > 110 mm Hg i přes léčbu nebo vyžadující kontinuální i.v. terapii  (relativní KI)
  • glykémie < 2,7 m mol/ l a > 22,2 m mol/ l.  (relativní KI)
  • alergie
    • anamnéza těžké alergické reakce na kontrast
    • alergie na nikl nebo titan!
  • mRS > 3 body
  • NIHSS > 25 bodů (relativní KI)
  • u mechanické rekanalizace není užívání antikoagulancií či trombocytopenie kontraindikací výkonu, benefit je u proximálních okluzí jednoznačný
    • bezpečně lze provést při absenci aktivity  → viz specifické laboratorní testy
    • při plné antikoagulaci je třeba počítat s vyšším rizikem krvácení  [Sharma, 2016]
    • některá data však ukazují obdobné riziko krvácení jako u pacientů bez antikoagulace  [Wong, 2018]
      • ICH (antikoagulace 11.1% vs. 13.6%, p = 0.93)
      • sICH (2.8% vs. 1.5%, p = 0.14)
      • nezávislost (50.0 vs. 43.1%)
      • mortalita (27.8 vs. 25.8%)
Monitorace v průběhu výkonu
  • výkon provádí neuroradiolog, dohled anesteziologa a/nebo neurologa
  • v CA nebo v analgosedaci na základě individuálního posouzení 
    • randomizované studie z r. 2017 GOLIATH,  ANSTROKE a studie SIESTA neprokázaly horší outcome při užítí CA oproti LA 
    • nicméně v CA nelze monitorovat neurologický nález, je prodleva v zahájení terapie a vyšší riziko hypotenze
  • monitorace TK á 5 min, TF, sat. O2
    • během výkonu a po něm (24h) udržovat TK < 180/105 mm Hg  (AHA/ASA 2018  IIa/B-NR)
    • dle analýzy dat MR CLEAN se jeví optimální  TKs ~ 135 mm Hg, průměrný TKs během MT byl 150 mm Hg   → viz zde
    • aktuálně probíhají studie RIGHT-2 a MR ASAP
  • u analgosedace doporučován opak. bolus  midazolamu (2.5mg) + sufentanyl (25ug) , monitorace neurologického nálezu (stav vědomí, řeči, zorného pole, motoriky)

Antikoagulace

  • naředit heparin - 4ml Heparinu (1ml=5000jj) s 16ml FR. (20ml=20 000jj)
  • v úvodu angiografie aplikovat bolus 2000jj neředěného heparinu (0,4ml)
    • resp.  30IU/kg
    • pokud předcházela IVT, pak bolus nepodávat
  • následuje kontinuální infúze ředěného heparinu v dávce 500jj/ hodinu (0,5ml/hodinu) (dle studie PROACT,  ve studii SWIFT PRIME bylo podáváno 450 jj/h)
Mechanická extrakce
  • v úvodu nástřik s posouzením místa a rozsahu okluze (určení TICI ), posouzení kolaterálního oběhu
  • po průchodu katetru trombem posoudit průchodnost distálních úseků
  • poté je zahájena trombektomie
  • kontrolní nástřiky vždy po průchodu stentu a po skončení výkonu
     
  • při detekci těsné stenózy či okluze ACI lze akutně provést PTA/ev stenting karotidy  [Cohen,2015]         (ESO-ESMINT 2019)
    • na rozdíl od chronických zfibrotizovaných uzávěrů lze čerstvou okluzí snadno pomocí zavaděče  projít
    • zdá se, že lepší výsledky přináší  extrakce trombu následovaná plastikou karotidy  → viz zde
    • při aplikaci stentu je problematická následná antiagregace (po TL kontraindikovaná) - často je v akutním stadiu provedena jen PTA a ev stent je aplikován s odstupem po standardní medikamentózní přípravě
    • navíc zavádění instrumentária intrakraniálně přes stentovaný úsek může vést k lokálním komplikacím a zvažována je i možnost vyplavení a rozdrobení trombu do periferních tepen při obnovení průtoku karotidou, což může vést k horšímu výslednému stavu
  • cílem výkonu  je dosažení TICI  2b-3
  • výkon lze kombinovat i s podáním IA trombolýzy (AHA/ASA 2018  IIb/V-LD)
  • pokud je dosaženo rekanalizace, pak počkat 15 min a provést kontrolní nástřik k vyloučení časné reokluze
  • v případě reziduální okluze (okluzí) v distálních úsecích zvážit přínos a riziko komplikací pokračujícího výkonu
  • pokud není dosaženo rekanalizace, výkon se ukončuje:
    • po opakovaně neúspěšné extrakci (cca 6 pokusů)
    • při podezření na sICH
 
 Indikátory kvality intervenčního programu
  • počet rekanalizací TICI  2b-3
  • čas od přijetí pacienta ke vpichu do třísla (door to groin time)
  • čas od CT ke vpichu do třísla (CT to groin time)
  • čas od vpichu do třísla k rekanalizaci
  • komplikace
    • hemoragie (HT1,2 a PH1,2)
    • sICH
    • SAK
    • nový infarkt v jiném teritoriu
 
 Péče po intervenčním výkonu
  • v současnosti bývá zavaděč (sheath) extrahován již na sále
    • preferenčně okluze pomocí okluderů na sále  (PercloseMynxgrip, AngioSeal )
    • alternativou je komprese třísla (manuálně, Femostop apod.)
  • pacient je transportován na JIP (někdy ihned po výkonu provádíme CT mozku k vyloučení SAK či ICH)
  • na JIP pokračovat v monitoraci vitálních funkcí (měření TK v 1. hodině á 15 min., poté á 30 min. po dobu minimálně 24 hodin) 
  • udržovat TK < 180/105 mm Hg  (AHA/ASA 2018  IIb/B-NR)
    • agresivní léčba TK (< 130/80 mmHg) může být prospšná     [Choi, 2019]
  • sledovat  rozvoj komplikací, monitorovat neurologický stav (NIHSS)
    • pokud byla podána tPA sledovat krvácení v místě vpichu, z dásní, GIT, urogenitální, atd.
  • pokud byla podána tPA, pak v prvních 24 hodinách po TL nesmí být zavedena NGS, centrální žilní katetr a nesmí být provedena arteriální punkce, platí zákaz aplikace i.m. injekcí asi jednu hodinu po podání tPA
  • odběry KO a hemokoagulace (aPTT , TT, F, Q, INR) za 6 a 12 hodin, následující den KO+hemokoagulace+ biochemie
  • kontrolní CT mozku za 22-36 hodin
     

Medikace po výkonu

  • jak nasazovat antiagregancia po primární mechanické rekanalizaci není jasně stanoveno, jasná kontraindikace uvedena není
    • ve studii ESCAPE byla podávána ASA 160 mg ihned po vstupním CT a poté jel pacient na intervenci
  • v případě kombinace IVT+MT  podat antiagregaci a miniheparinizaci (jako prevenci DVT) za 24 hodin od TL (po vyloučení hemoragické komplikace na CT)
  • není standardizován postup při emergentním stentingu po předchozí IVT
    • riziko krvácení vs. riziko trombózy stentu - je lépe provést akutně jen PTA a ev. stenting provést odloženě
    • pokud bylo nutné stent aplikovat ihned, je antitrombotická léčba nezbytná a lze najít různé protokoly (standard neexistuje):
      • ihned po výkonu i.v. KARDEGIC 500mg, za 24h clopidogrel, heparin ne  [Panpangiotou, 2011]
      • abciximab (INTEGRILIN) (→ viz zde) bolus i.v. + kont. i.v. kont. 12h,  s následným nasazení ASA+CLP   [Wang, 2007]

 
Solitaire
  • nejprve je dosaženo rychlé rekanalizace přechodným rozvinutím stentu v celém rozsahu trombu (na dobu 3-10 minut)
  • následuje extrakce stentu i s trombem
  • v  průběhu extrakce je doporučena proximální balónková okluze tepny a současná aspirace k dosažení retrográdního toku
  • v současnosti není povoleno trvalé odpoutání stentu
  • metodu lze kombinovat s lokální podáním tPA
     
  • schálen FDA k léčbě akutní iCMP v III/2012 na základě výsledků studie SWIFT
    • solitaire dosáhl lepšího výsledku ve smyslu četnosti rekanalizace, bezpečnosti i dobrého výsledného klinického stavu než Merci katetr
  • metaanalýza 6 evropských studií zahrnovala 141 pacientů (mean NIHSS 18) s  okluzí intrakraniální cévy léčených systémem Solitaire FR  [Dávalos, 2012]
    • rekanalizace (TICI  2b) bylo dosaženo v 86% případů
    • z nich 55% dosáhlo příznivého klinického stavu
  • v r.2015 publikovány pozitivní studie EXTEND-IA , ESCAPE  SWIFT PRIME  → viz výše

Rekanalizace M1 úseku ACM pomocí retrieveru Solitaire
Rekanalizace okluze top basilaris pomocí retrieveru Solitaire. Výkon navazoval na IV trombolýzu.
 
Trevo retriever
  • schálen FDA v VIII/2012 na základě výskedů studie TREVO-2
  • ve studii se 60 pacienty bylo dosaženo TICI ≥ 2a v 91.7%, TICI 2b a 3 u 78.3%. mRS 0-2 u 55%, sICH 5%  [Jansen, 2013]
 
► Penumbra
  • proximální trombektomie - kombinuje mechanickou disrupci trombu s aspirací jeho fragmentů
  • díky aspiraci lze očekávat menší riziko distální embolizace oproti mechanické disrupci běžným katetrem
  • ve studii Penumbra Pivotal Stroke Trial  se 125 pacienty bylo  dosaženo rekanalizace (TIMI 2-3) v 81,6 %, ve skupině s úplnou nebo částečnou rekanalizací mělo ale pouze 37% mRS 0–1. Mortalita 26.3% / 30 dní.  [Stroke 2009]
  • penumbra systém byl testován i ve studii IMS-III
Mladý pacient s okluzí M2 větve. Manifestace těžkou fatickou poruchou. Po selhání IVT přistoupeno k mechanické rekanalizaci systémem Penumbra. Dosaženo kompletní rekanalizace s následnou regresí fatické poruchy.
Snímky z archivu KZM FN u sv.Anny v Brně
 
► Eric retriever  →  viz zde

Úspěšná mechanická rekanalizace okluze terminální ACI vlevo retrieverem ERIC.  V úvodu těžká fatická porucha a hemiplegie, NIHSS 22. Dle CTA popsána okluze celé ACI od odstupu, na DSA okluze terminálního úseku ACI. Po výkonu došlo k úpravě hemiparesy.
Snímky z archivu KZM FN u sv.Anny v Brno
Bonnet retriver
  • konstrukce obdobná jako u Solitairu
MERCI katetr
  • speciální spirála, kterou lze zachytit a následně stáhnout trombus nebo embolus z tepny do zavaděče
  • efektivita v dosažení rekanalizace byla demonstrována ve studiích MERCI a MultiMERCI
  • jeho užití k rekanalizaci tepny připouští i poslední  doporučení AHA (American Heart Association) z r. 2007, nicméně preferovány jsou aktuálně retrievery
 
Endovaskulární ultrazvuk (EKOS systém)
  • katetr s 1.7Mh UZ sondou
  • fragmentace trombu pomocí nízkoenergetického intravaskulárního ultrazvuku zavdeného přímo do oblasti trombu
  • napomáhá lepšímu průniku trombolytika, podávaného stejným katetrem
  • testován ve studiích IMS II a IMS III
►  Endovascular Photo Acoustic Recanalization (EPAR)
  • endovaskulární katetr zakončený laserem, cca 1000 impulsů /s
  • energie laseru je přeměněna na akustickou energii
  • rekanalizace dle menších studií u ~ 40% pacientů [Berlis, Stroke 2004]
►  Akutní stentování
  • data  týkající se  stentování u akutního mozkového infarktu jsou omezená, randomizované studie nejsou
    • bylo publikována několik malých studií, které prokázaly  vysoký rekanalizační potenciál stentingu mezi 79% až 95%, nejsou randomizované studie k prokázání klinického efektu
    • v prospektivní studií SARIS (Stent-Assisted Recanalisation in Acute Stroke) bylo dosaženo rekanalizace ve 100% (n=20)
  • dle AHA/ASA guidelines je postup považován za experimentální
  • preferovány jsou samoexpandibilní stenty
  • výhodou ve srovnání s jinými metodami je rychlost s jakou je rakanalizace dosaženo
  • nevýhody:
    komprese  trombu k cévní stěně riziko okluze perforátorů
    vysoký počet restenóz (až 32%)
    nutnost následné duální antiagregační terapie k prevenci trombózy →       
         zvýšené
    riziko krvácení
  • benefit může přinést stentování akutní okluze ACI (ať již na podkladě aterotrombózy či disekce)
TOPlist