• hlavní využití mechanické trombektomie (MT) je u okluzí velkých tepen (LVO - Large Vessel Occlusion)
• MT může být provedena jako jako kombinovaná terapie (IVT+MT) ev. jako primární trombektomie (PT) při kontraindikaci IVT  → kontroverze PT vs IVT+MT viz zde
• v 1.čtvrtletí 2015 byly  prezentovány pozitivní výsledky studií s retrievery (rescue terapie při selhání IV trombolýzy) - EXTEND-IA , ESCAPE a SWIFT PRIME, THRACE a REVASCAT
  • rychlost a vysoká efektivita (rekanalizace až 90%)
  • nízké riziko sICH (MR CLEAN  6%, ESCAPE 3.6%, EXTEND IA 0%, REVASCAT 1.9%)
• absolutní efekt léčby v dosažení nezávislosti pacienta je 14-31% !
• používány jsou  stent retrievery a PENUMBRA (dle studií ASTER a COMPASS  je stejná efektivita jako u retrieverů)
  ​
• časové okno je individuální 
  • studie DAWN (2017)  prokázala u přísně selektované skupiny (dle CTP) efekt až do 24h
  • v 1/2018 byly prezentovány pozitivní výsledky DEFUSE (2018)  s časovým oknem 16h (OR 2.77!!!)
     
• mechanická rekanalizace nemá do 4.5 hodiny přednost před IVT (AHA/ASA 2015 I/A)
  • nejsou randomizované studie prokazující zlepšení výsledného klinického stavu při použití mechanické rekanlizace místo IVT - randomizovaná studie SYNTHESIS neprokázala lepší výsledky endovaskulární léčby oproti IVT v čase do 4,5 hodiny [Ciccone, 2013]
  • IVT může facilitovat efekt MT  [Guedin, 2012]   [Maier, 2016]   [Park, 2017]

• stent retriever (SOLITAIRE, TREVO, BONNNET, ERIC)
• PENUMBRA

       Metody obsolentní či málo používané:

• proximální  trombektomie - rozrušení proximální části trombu s/bez aspirace (EKOS, EPAR)
• distální  trombektomie - stažení trombu tahem a jeho distální část (MERCI)
• stenting - stlačení trombu k cévní stěně
• mechanické rozrušení trombu mikrokatetrem (např. v průběhu IAT)

Pokud doba začátku rozvoje příznaků iCMP není známa (příznaky zjištěny po probuzení,  nelze ověřit např. při afázii či při poruše vědomí), může být MT provedena na základě nálezu zobrazovacího vyšetření, který svědčí pro trvání ischemie < 6h:

• CT s normálním nálezem/nálezem časných ischemických změn <1/3 povodí ACM (ASPECTS > 6)
•  MR s nálezem ischemických změn na DWI bez korelátu ve FLAIR (DWI / FLAIR mismatch)
• na základě multimodální CT / MR

MT by mohla být prospěšná u přísně vybraných pacientů s uzávěrem intrakraniální mozkové tepny i po 6 hod při splnění těchto podmínek:

• NIHSS ≥ 2 + ASPECTS ≥ 6 (sekvence MR-DWI ≥ 5) +  kolaterály ≥ 50 % teritoria ACM  nebo  přítomnost penumbry na perfuzním CTP/PWI

• léčbou první volby je nadále IVT, pokud není kontraindikace (I/A)
• cílem mechanické rekanalizace je co nejdříve dosáhnout TICI 2B/3 (IA)
• endovaskulární léčba má být zahájena do 6h u pacientů neúspěšně léčených trombolýzou s  prestroke mRS 0-1 s okluzí ACI/M1 s ASPECTS ≥ 6 , NIHSS ≥ 6  a ve věku ≥ 18 let (I/A)
  • efektivita léčby zahájené po > 6h je nejistá (IIb/C)
  • lze léčit i pacienty s okluzí  M2/3, ACA, AV, BA, ACP, ale benefit je nejistý (IIb/C)
  • léčbu lze do 6 hodin zahájit i u pacientů s ASPECTS < 6, NIHSS <6 a mRS >1 s okluzí ACI a M1, ale přínos není stanoven ((IIb/B-R)
  • u pacientů < 18 let lze léčbu do 6h zahájit, přínos ale není určen (IIb/C) 
• mechanická rekanalizace je preferována před IAT (I/E)
• preferovat stent retrievry před Merci katetrem (I/A)
• mechanická trombektomie jinými nástroji je za určitých okolností možná (IIb/B-NR)
• komplementární použití např. IAT je do 6h možné (IIb/B-R)
• užitečnost akutní cervikální PTA/STNT není určena (IIb/C), metodu lze zvážit v léčbě akutní CMP na podkladě cervikální aterosklerózy či disekce

• je nutné emergentní zobrazení mozkového parenchymu, nativní zobrazení většinou postačuje (I/A)
• při zvažované mechanické intervenci je vhodné noninvazivní zobrazení mozkových cév (CTA, MRA, TCCD). Vyšetření nesmí oddálit podání IVT (I/A)
• benefit dalších metod je nejasný (CTP, MRDWI a PWI) - očekávány jsou randomizované studie, prokazující přínos těchto metod v selekci vhodných pacientů s ASPECS < 6 nebo po 6 h od vzniku iktu

• CT se známkami expansivního chování ischémie s přetlakem středočárových struktur nebo hypodensita > 33% povodí ACM
  • vyhlazení sulků nebo ztráta diferenciace mezi šedou a bílou hmotou není kontraindikace
• chybějící penumbra
• cerebrální vaskulitida ?
• intrakraniální tumor - v současné době nejsou k dispozici data o MT pacientů s intrakraniálním tumorem. Není doporučeno provádět MT u pacientů s intra-axiálními nebo metastatickými tumory.

• těhotenství (relativní KI) - je nutné zohlednění míry závažných komplikací, dosud nejsou
  k dispozici relevantní data týkající trombektomie u těhotných.
• předpokládaná doba přežití < 3 měsíce ( ne z důvodu mozkového infarktu)
• TKs > 185 nebo TKd  > 110 mm Hg i přes léčbu nebo vyžadující kontinuální i.v. terapii
• glykemie < 2,7 m mol/ l a > 22,2 m mol/ l.  (relativní KI)
• alergie
  • anamnéza těžké alergické reakce na kontrast
  • alergie na nikl nebo titan
• mRS > 3 body
• NIHSS > 25 bodů (relativní KI)
• NIHSS < 2
• u mechanické rekanalizace není užívání antikoagulancií či trombocytopenie kontraindikací výkonu. Zatím nejsou doporučení týkající se mechanické rekanalizace u pacientů s NOAK 
  • bezpečně lze provést při absenci aktivity  → viz specifické laboratorní testy
  • při plné antikoagulaci je třeba počítat s vyšším rizikem krvácení (v doporučeních ale nejsou NOAK uvedena jako kontraindikace) - nejsou dostatečná data o prospěšnosti a bezpečnosti MT

Monitorace v průběhu výkonu

• výkon provádí neuroradiolog, dohled anesteziologa a/nebo neurologa
• v CA nebo v analgosedaci (preferenčně)  
  • randomizované studie z r. 2017 GOLIATH,  ANSTROKE a studie SIESTA neprokázaly horší outcome při užítí CA
  • nicméně v CA nelze monitorovat neurologický nález, je prodleva v zahájení terapie a vyšší riziko hypotenze
  • během analgosedace je doporučován opak. bolus  midazolamu (2.5mg) + sufentanyl (25ug)
• monitorace TK á 5 min, TF, sat. O2
• u analgosedace monitorace neurologického nálezu (stav vědomí, řeči, zorného pole, motoriky)

Antikoagulace

• naředit heparin - 4ml Heparinu (1ml=5000jj) s 16ml FR. (20ml=20 000jj)
• v úvodu angiografie aplikovat bolus 2000jj neředěného heparinu (0,4ml)
  • resp.  30IU/kg
  • pokud předcházela IVT, pak bolus nepodávat
• následuje kontinuální infúze ředěného heparinu v dávce 500jj/ hodinu (0,5ml/hodinu) (dle studie PROACT,  ve studii SWIFT PRIME bylo podáváno 450 jj/h)

• v úvodu nástřik s posouzením místa a rozsahu okluze (určení TICI ), posouzení kolaterálního oběhu
• po průchodu katetru trombem posoudit průchodnost distálních úseků
• poté je zahájena trombektomie
• kontrolní nástřiky vždy po průchodu stentu a po skončení výkonu
   
• při detekci těsné stenózy či okluze ACI lze akutně provést PTA/ev stenting karotidy  [Cohen,2015]      
  • na rozdíl od chronických zfibrotizovaných uzávěrů lze čerstvou okluzí snadno pomocí zavaděče  projít
  • při aplikaci stentu je problematická následná antiagregace (po TL kontraindikovaná) - často je v akutním stadiu provedena jen PTA a ev stent je aplikován s odstupem po standardní medikamentózní přípravě
  • navíc zavádění instrumentária intrakraniálně přes stentovaný úsek může vést k lokálním komplikacím
• cílem výkonu  je dosažení TICI  2b-3
• pokud je dosaženo rekanalizace, pak počkat 15 min a provést kontrolní nástřik k vyloučení časné reokluze
• v případě reziduální okluze (okluzí) v distálních úsecích zvážit přínos a riziko komplikací pokračujícího výkonu
• pokud není dosaženo rekanalizace, výkon se ukončuje:
  • po opakovaně neúspěšné extrakci (cca 6 pokusů)
  • při podezření na sICH

• počet rekanalizací TICI  2b-3
• čas od přijetí pacienta ke vpichu do třísla (door to groin time)
• čas od CT ke vpichu do třísla (CT to groin time)
• čas od vpichu do třísla k rekanalizaci
• komplikace
  • hemoragie (HT1,2 a PH1,2)
  • s ICH
  • SAK
  • nový infarkt v jiném teritoriu

 Péče po intervenčním výkonu

• zavaděč (sheath) většinou ponechán fixovaný v třísle (pro případ časné reokluze a indikace opakované intervence)
  • po 6 hodinách extrakce sheathu a komprese třísla (manuálně, Femostop apod.)
  • alternativou je okluze pomocí okluderů již na sále  (Starclose, Mynxgrip, AngioSeal )

• pacient je transportován na JIP (někdy ihned po výkonu provádíme CT mozku k vyloučení SAK či ICH)
• na JIP pokračovat v monitoraci vitálních funkcí (měření TK v 1. hodině á 15 min., poté á 30 min. po dobu minimálně 24 hodin) 
• sledovat  rozvoj komplikací, monitorovat neurologický stav (NIHSS)
  • pokud byla podána tPA sledovat krvácení v místě vpichu, z dásní, GIT, urogenitální, atd.
• pokud byla podána tPA , pak v prvních 24 hodinách po TL nesmí být zavedena NGS, centrální žilní katetr a nesmí být provedena arteriální punkce a platí zákaz aplikace intramuskulárních injekcí  asi jednu hodinu po podání tPA
• odběry KO a hemokoagulace (aPTT , TT, F, Q, INR) za 6 a 12 hodin, následující den KO+hemokoagulace+ biochemie
• kontrolní CT mozku za 22-36 hodin
   

Medikace po výkonu

• jak nasazovat antiagregancia po primární mechanické rekanalizaci není jasně stanoveno, jasná kontraindikace nikde uvedena není
  • ve studii ESCAPE byla podávána ASA 160 mg ihned po vstupním CT a poté jel pacient na intervenci
• v případě kombinace IVT+MT  podat antiagregaci a miniheparinizaci (jako prevenci DVT) za 24 hodin od TL (po vyloučení hemoragické komplikace na CT)
• není standardizován postup při emergentním stentingu po předchozí IVT
  • riziko krvácení vs. riziko trombózy stentu - je lépe provést akutně jen PTA a ev. stenting provést odloženě
  • pokud bylo nutné stent aplikovat ihned, je antitrombotická léčba nezbytná a lze najít různé protokoly (standard neexistuje):
    • ihned po výkonu i.v. KARDEGIC 500mg, za 24h clopidogrel, heparin ne  [Panpangiotou, 2011]
    • abciximab (INTEGRILIN) (→ viz zde) bolus i.v. + kont. i.v. kont. 12h,  s následným nasazení ASA+CLP   [Wang, 2007]

• nejprve je dosaženo rychlé rekanalizace přechodným rozvinutím stentu v celém rozsahu trombu (na dobu 3-10 minut)
• následuje extrakce stentu i s trombem
• v  průběhu extrakce je doporučena proximální balónková okluze tepny a současná aspirace k dosažení retrográdního toku
• v současnosti není povoleno trvalé odpoutání stentu
• metodu lze kombinovat s lokální podáním tPA
   
• schálen FDA k léčbě akutní iCMP v III/2012 na základě výsledků studie SWIFT
  • solitaire dosáhl lepšího výsledku ve smyslu četnosti rekanalizace, bezpečnosti i dobrého výsledného klinického stavu než Merci katetr
• metaanalýza 6 evropských studií zahrnovala 141 pacientů (mean NIHSS 18) s  okluzí intrakraniální cévy léčených systémem Solitaire FR  [Dávalos, 2012]
  • rekanalizace (TICI ≥ 2b) bylo dosaženo v 86% případů
  • z nich 55% dosáhlo příznivého klinického stavu
• v r.2015 publikovány pozitivní studie EXTEND-IA , ESCAPE  a  SWIFT PRIME  → viz výše

• schálen FDA v VIII/2012 na základě výskedů studie TREVO-2
• ve studii se 60 pacienty bylo dosaženo TICI ≥ 2a v 91.7%, TICI 2b a 3 u 78.3%. mRS 0-2 u 55%, sICH 5%  [Jansen, 2013]

• proximální trombektomie - kombinuje mechanickou disrupci trombu s aspirací jeho fragmentů
• díky aspiraci lze očekávat menší riziko distální embolizace oproti mechanické disrupci běžným katetrem
• ve studii Penumbra Pivotal Stroke Trial  se 125 pacienty bylo  dosaženo rekanalizace (TIMI 2-3) v 81,6 %, ve skupině s úplnou nebo částečnou rekanalizací mělo ale pouze 37% mRS 0–1. Mortalita 26.3% / 30 dní.  [Stroke 2009]
• penumbra systém byl testován i ve studii IMS-III

Úspěšná mechanická rekanalizace okluze terminální ACI vlevo retrieverem ERIC.  V úvodu těžká fatická porucha a hemiplegie, NIHSS 22. Dle CTA popsána okluze celé ACI od odstupu, na DSA okluze terminálního úseku ACI. Po výkonu došlo k úpravě hemiparesy.
Snímky z archivu KZM FN u sv.Anny v Brno

• konstrukce obdobná jako u Solitairu

• speciální spirála, kterou lze zachytit a následně stáhnout trombus nebo embolus z tepny do zavaděče
• efektivita v dosažení rekanalizace byla demonstrována ve studiích MERCI a MultiMERCI
• jeho užití k rekanalizaci tepny připouští i poslední  doporučení AHA (American Heart Association) z r. 2007, nicméně preferovány jsou aktuálně retrievery

• katetr s 1.7Mh UZ sondou
• fragmentace trombu pomocí nízkoenergetického intravaskulárního ultrazvuku zavdeného přímo do oblasti trombu
• napomáhá lepšímu průniku trombolytika, podávaného stejným katetrem
• testován ve studiích IMS II a IMS III

• endovaskulární katetr zakončený laserem, cca 1000 impulsů /s
• energie laseru je přeměněna na akustickou energii
• rekanalizace dle menších studií u ~ 40% pacientů [Berlis, Stroke 2004]

• data  týkající se  stentování u akutního mozkového infarktu jsou omezená, randomizované studie nejsou
  • bylo publikována několik malých studií, které prokázaly  vysoký rekanalizační potenciál stentingu mezi 79% až 95%, nejsou randomizované studie k prokázání klinického efektu
  • v prospektivní studií SARIS (Stent-Assisted Recanalisation in Acute Stroke) bylo dosaženo rekanalizace ve 100% (n=20)
• dle AHA/ASA guidelines je postup považován za experimentální
• preferovány jsou samoexpandibilní stenty
• výhodou ve srovnání s jinými metodami je rychlost s jakou je rakanalizace dosaženo
• nevýhody:
  komprese  trombu k cévní stěně → riziko okluze perforátorů
  vysoký počet restenóz (až 32%)
  nutnost následné duální antiagregační terapie k prevenci trombózy →       
       zvýšené riziko krvácení
• benefit může přinést stentování akutní okluze ACI (ať již na podkladě aterotrombózy či disekce)