• hlavní využití mechanické trombektomie (MT) je u okluzí velkých tepen (LVO - Large Vessel Occlusion)
• MT může být provedena jako kombinovaná terapie (IVT+MT) nebo jako primární trombektomie (PT) při kontraindikaci IVT  → kontroverze PT vs IVT+MT viz zde
• !!! mechanická rekanalizace nemá do 4.5 hodiny přednost před IVT (AHA/ASA 2018 I/A)
  • randomizovaná studie SYNTHESIS neprokázala lepší výsledky endovaskulární léčby oproti IVT v čase do 4,5 hodiny [Ciccone, 2013]
  • studie ASTER  prokázala nižší 90ti denní mortalitu u IVT+MT oproti samotné MT   [Gariel, 2018]
  • trombolýza může facilitovat efekt MT  [Guedin, 2012]   [Maier, 2016]   [Park, 2017]

• v případě podání IVT nečekat na její efekt a transferovat pacienta k MT
• MT zahájit co nejdříve !  → viz zde
   
• efektivita MT < 6h od vzniku prokázána studiemi s retrievery (rescue terapie při selhání IV trombolýzy) publikovanými v r.2015 - EXTEND-IA , ESCAPE a SWIFT PRIME, THRACE a REVASCAT
  • rychlost a vysoká efektivita (rekanalizace až 90%)
  • nízké riziko sICH (MR CLEAN  6%, ESCAPE 3.6%, EXTEND IA 0%, REVASCAT 1.9%)
  • absolutní efekt léčby v dosažení nezávislosti pacienta je 14-31% !
  • používány jsou  stent retrievery a PENUMBRA (dle studií ASTER a COMPASS  je stejná efektivita jako u retrieverů) ​
• časové okno > 6h od vzniku je individuální, uvedené studie využívali CTP s programem RAPID
  • studie DAWN (2017)  prokázala u přísně selektované skupiny (dle CTP) efekt v okně 6-24h
  • v 1/2018 byly prezentovány pozitivní výsledky DEFUSE 3 (2018)  s časovým oknem 6-16h (OR 2.77!!!)
    • při splnění vstupních kritérií je benefit stejný pro různé věkové kategorie (vč starších pacientů), pro pacienty s lehkým deficitem, při okluzi ACI i ACM, i na konci 16h okna  [Lansberg, 2019]

• stent retriever (SOLITAIRE, TREVO, BONNNET, ERIC)
• PENUMBRA

       Metody obsolentní či málo používané:

• proximální  trombektomie - rozrušení proximální části trombu s/bez aspirace (EKOS, EPAR)
• distální  trombektomie - stažení trombu tahem a jeho distální část (MERCI)
• stenting - stlačení trombu k cévní stěně
• mechanické rozrušení trombu mikrokatetrem (např. v průběhu IAT)

 AHA/ASA 2018 - původní verze

     akutní iCMP s významným deficitem a okluzí intrakraniální tepny
             (průkaz okluze pomocí CTA, MRA, TCCD)

• okluze ACI, M1 (I/A)
• okluze M2/3, ACA, AV, BA, ACP (IIb/C)  - prospěch v těchto případech dosud nejasný

     časové okno

• mRS 0-1, věk ≥ 18 let, NIHSS ≥ 6, ASPECTS ≥ 6  léčbu zahájit do 6h od vzniku u
  • okluze M1 (I/A)
  • okluze M2/M3 (IIb/B-R)
  • okluze ACA, AV, AB, ACP  (IIb/C-EO)
• trombektomie může být prospěšná i pro pacienty mRS> 1, ASPECTS <6, NIHSS< 6s okluzií ACI a/nebo M1, benefit je ale nejasný  (IIb/B-R)
• u pacientů < 18 let lze léčbu do 6h zahájit, přínos ale není určen
• pozn.: v českých guidelines mRS neuvedeno

              6-16h

• kritéria studie  DEFUSE  (I/A)
• čas 6-16h do zahájení výkonu
• NIHSS ≥ 6, prestroke mRS 0-2, věk 18-90 let
• okluze ACI a/nebo M1
• ASPECTS ≥ 6
• CTP -   core < 70 ml + mismatch > 1.8 + penumbra > 15ml  (RAPID software)

           6-24h

• dle kritérií  DAWN (IIa/B-R)
• prestroke mRS 0-1, věk > 18 let
• absence infarktu > 1/3 povodí ACM
• klinicko-radiologický mismatch (DWI, CTP-RAPID)
  • skupina A: věk > 80 let, NIHSS ≥ 10, infarkt < 21ml
  • skupina B: věk < 80 let, NIHSS ≥ 10, infarkt < 31ml
  • skupina C: věk < 80 let, NIHSS ≥ 20, infarkt 31-50 ml

   cíle terapie

• začít co nejdříve  (I/B-R)
• výsledné TICI  2b a 3 (I/A)

• léčbou první volby je nadále IVT, pokud není kontraindikace (I/A)
• cílem mechanické rekanalizace je co nejdříve dosáhnout TICI 2B/3 (IA)
• endovaskulární léčba má být zahájena do 6h u pacientů neúspěšně léčených trombolýzou s  prestroke mRS 0-1 s okluzí ACI/M1 s ASPECTS ≥ 6 , NIHSS ≥ 6  a ve věku ≥ 18 let (I/A)
  • efektivita léčby zahájené po > 6h je nejistá (IIb/C)
  • lze léčit i pacienty s okluzí  M2/3, ACA, AV, BA, ACP, ale benefit je nejistý (IIb/C)
  • léčbu lze do 6 hodin zahájit i u pacientů s ASPECTS < 6, NIHSS <6 a mRS >1 s okluzí ACI a M1, ale přínos není stanoven ((IIb/B-R)
  • u pacientů < 18 let lze léčbu do 6h zahájit, přínos ale není určen (IIb/C) 
• mechanická rekanalizace je preferována před IAT (I/E)
• preferovat stent retrievry před Merci katetrem (I/A)
• mechanická trombektomie jinými nástroji je za určitých okolností možná (IIb/B-NR)
• komplementární použití např. IAT je do 6h možné (IIb/B-R)
• užitečnost akutní cervikální PTA/STNT není určena (IIb/C), metodu lze zvážit v léčbě akutní CMP na podkladě cervikální aterosklerózy či disekce

• je nutné emergentní zobrazení mozkového parenchymu, nativní zobrazení většinou postačuje (I/A)
• při zvažované mechanické intervenci je vhodné noninvazivní zobrazení mozkových cév (CTA, MRA, TCCD). Vyšetření nesmí oddálit podání IVT (I/A)
• benefit dalších metod je nejasný (CTP, MRDWI a PWI) - očekávány jsou randomizované studie, prokazující přínos těchto metod v selekci vhodných pacientů s ASPECS < 6 nebo po 6 h od vzniku iktu

• CT se známkami expansivního chování ischémie s přetlakem středočárových struktur nebo hypodensita > 33% povodí ACM
  • vyhlazení sulků nebo ztráta diferenciace mezi šedou a bílou hmotou není kontraindikace
• chybějící penumbra
• cerebrální vaskulitida ?
• intrakraniální tumor - v současné době nejsou k dispozici data o MT pacientů s intrakraniálním tumorem. Není doporučeno provádět MT u pacientů s intra-axiálními nebo metastatickými tumory.

• těhotenství (relativní KI) - je nutné zohlednění míry závažných komplikací, dosud nejsou
  k dispozici relevantní data týkající trombektomie u těhotných.
• předpokládaná doba přežití < 3 měsíce ( ne z důvodu mozkového infarktu)
• TKs > 185 nebo TKd  > 110 mm Hg i přes léčbu nebo vyžadující kontinuální i.v. terapii
• glykemie < 2,7 m mol/ l a > 22,2 m mol/ l.  (relativní KI)
• alergie
  • anamnéza těžké alergické reakce na kontrast
  • alergie na nikl nebo titan
• mRS > 3 body
• NIHSS > 25 bodů (relativní KI)
• NIHSS < 2
• u mechanické rekanalizace není užívání antikoagulancií či trombocytopenie kontraindikací výkonu. Zatím nejsou doporučení týkající se mechanické rekanalizace u pacientů s NOAK 
  • bezpečně lze provést při absenci aktivity  → viz specifické laboratorní testy
  • při plné antikoagulaci je třeba počítat s vyšším rizikem krvácení (v doporučeních ale nejsou NOAK uvedena jako kontraindikace)
  • nejsou randomizované studie, nicméně některá data ukazují obdobné riziko krvácení jako u pacientů bez antikoagulace  [Wong, 2018]
    • ICH (antikoagulace 11.1% vs. 13.6%, p = 0.93)
    • sICH (2.8% vs. 1.5%, p = 0.14)
    • nezávislost (50.0 vs. 43.1%)
    • mortalita (27.8 vs. 25.8%)

Monitorace v průběhu výkonu

• výkon provádí neuroradiolog, dohled anesteziologa a/nebo neurologa
• v CA nebo v analgosedaci na základě individuálního posouzení 
  • randomizované studie z r. 2017 GOLIATH,  ANSTROKE a studie SIESTA neprokázaly horší outcome při užítí CA
  • nicméně v CA nelze monitorovat neurologický nález, je prodleva v zahájení terapie a vyšší riziko hypotenze
  • během analgosedace je doporučován opak. bolus  midazolamu (2.5mg) + sufentanyl (25ug)
• monitorace TK á 5 min, TF, sat. O2
  • během výkonu a po něm udržovat TK < 180/105 mm Hg  (AHA/ASA 2018  IIa/B-NR)
  • dle analýzy dat MR CLEAN se jeví optmální  TKs ~ 135 mm Hg, průměrný TKs během MT byl 150 mm Hg   → viz zde
  • aktuálně probíhají studie RIGHT-2 a MR ASAP
• u analgosedace monitorace neurologického nálezu (stav vědomí, řeči, zorného pole, motoriky)

Antikoagulace

• naředit heparin - 4ml Heparinu (1ml=5000jj) s 16ml FR. (20ml=20 000jj)
• v úvodu angiografie aplikovat bolus 2000jj neředěného heparinu (0,4ml)
  • resp.  30IU/kg
  • pokud předcházela IVT, pak bolus nepodávat
• následuje kontinuální infúze ředěného heparinu v dávce 500jj/ hodinu (0,5ml/hodinu) (dle studie PROACT,  ve studii SWIFT PRIME bylo podáváno 450 jj/h)

• v úvodu nástřik s posouzením místa a rozsahu okluze (určení TICI ), posouzení kolaterálního oběhu
• po průchodu katetru trombem posoudit průchodnost distálních úseků
• poté je zahájena trombektomie
• kontrolní nástřiky vždy po průchodu stentu a po skončení výkonu
   
• při detekci těsné stenózy či okluze ACI lze akutně provést PTA/ev stenting karotidy  [Cohen,2015]      
  • na rozdíl od chronických zfibrotizovaných uzávěrů lze čerstvou okluzí snadno pomocí zavaděče  projít
  • zdá se, že lepší výsledky přináší  extrakce trombu následovaná plastikou karotidy  → viz zde
  • při aplikaci stentu je problematická následná antiagregace (po TL kontraindikovaná) - často je v akutním stadiu provedena jen PTA a ev stent je aplikován s odstupem po standardní medikamentózní přípravě
  • navíc zavádění instrumentária intrakraniálně přes stentovaný úsek může vést k lokálním komplikacím a zvažována je i možnost vyplavení a rozdrobení trombu do periferních tepen při obnovení průtoku karotidou, což může vést k horšímu výslednému stavu
• cílem výkonu  je dosažení TICI  2b-3
• výkon lze kombinovat i s podáním IA trombolýzy (AHA/ASA 2018  IIb/V-LD)
• pokud je dosaženo rekanalizace, pak počkat 15 min a provést kontrolní nástřik k vyloučení časné reokluze
• v případě reziduální okluze (okluzí) v distálních úsecích zvážit přínos a riziko komplikací pokračujícího výkonu
• pokud není dosaženo rekanalizace, výkon se ukončuje:
  • po opakovaně neúspěšné extrakci (cca 6 pokusů)
  • při podezření na sICH

• počet rekanalizací TICI  2b-3
• čas od přijetí pacienta ke vpichu do třísla (door to groin time)
• čas od CT ke vpichu do třísla (CT to groin time)
• čas od vpichu do třísla k rekanalizaci
• komplikace
  • hemoragie (HT1,2 a PH1,2)
  • s ICH
  • SAK
  • nový infarkt v jiném teritoriu

 Péče po intervenčním výkonu

• zavaděč (sheath) většinou ponechán fixovaný v třísle (pro případ časné reokluze a indikace opakované intervence)
  • po 6 hodinách extrakce sheathu a komprese třísla (manuálně, Femostop apod.)
  • alternativou je okluze pomocí okluderů již na sále  (Starclose, Mynxgrip, AngioSeal )

• pacient je transportován na JIP (někdy ihned po výkonu provádíme CT mozku k vyloučení SAK či ICH)
• na JIP pokračovat v monitoraci vitálních funkcí (měření TK v 1. hodině á 15 min., poté á 30 min. po dobu minimálně 24 hodin) 
• udržovat TK < 180/105 mm Hg  (AHA/ASA 2018  IIb/B-NR)
• sledovat  rozvoj komplikací, monitorovat neurologický stav (NIHSS)
  • pokud byla podána tPA sledovat krvácení v místě vpichu, z dásní, GIT, urogenitální, atd.
• pokud byla podána tPA , pak v prvních 24 hodinách po TL nesmí být zavedena NGS, centrální žilní katetr a nesmí být provedena arteriální punkce a platí zákaz aplikace intramuskulárních injekcí  asi jednu hodinu po podání tPA
• odběry KO a hemokoagulace (aPTT , TT, F, Q, INR) za 6 a 12 hodin, následující den KO+hemokoagulace+ biochemie
• kontrolní CT mozku za 22-36 hodin
   

Medikace po výkonu

• jak nasazovat antiagregancia po primární mechanické rekanalizaci není jasně stanoveno, jasná kontraindikace nikde uvedena není
  • ve studii ESCAPE byla podávána ASA 160 mg ihned po vstupním CT a poté jel pacient na intervenci
• v případě kombinace IVT+MT  podat antiagregaci a miniheparinizaci (jako prevenci DVT) za 24 hodin od TL (po vyloučení hemoragické komplikace na CT)
• není standardizován postup při emergentním stentingu po předchozí IVT
  • riziko krvácení vs. riziko trombózy stentu - je lépe provést akutně jen PTA a ev. stenting provést odloženě
  • pokud bylo nutné stent aplikovat ihned, je antitrombotická léčba nezbytná a lze najít různé protokoly (standard neexistuje):
    • ihned po výkonu i.v. KARDEGIC 500mg, za 24h clopidogrel, heparin ne  [Panpangiotou, 2011]
    • abciximab (INTEGRILIN) (→ viz zde) bolus i.v. + kont. i.v. kont. 12h,  s následným nasazení ASA+CLP   [Wang, 2007]

• nejprve je dosaženo rychlé rekanalizace přechodným rozvinutím stentu v celém rozsahu trombu (na dobu 3-10 minut)
• následuje extrakce stentu i s trombem
• v  průběhu extrakce je doporučena proximální balónková okluze tepny a současná aspirace k dosažení retrográdního toku
• v současnosti není povoleno trvalé odpoutání stentu
• metodu lze kombinovat s lokální podáním tPA
   
• schálen FDA k léčbě akutní iCMP v III/2012 na základě výsledků studie SWIFT
  • solitaire dosáhl lepšího výsledku ve smyslu četnosti rekanalizace, bezpečnosti i dobrého výsledného klinického stavu než Merci katetr
• metaanalýza 6 evropských studií zahrnovala 141 pacientů (mean NIHSS 18) s  okluzí intrakraniální cévy léčených systémem Solitaire FR  [Dávalos, 2012]
  • rekanalizace (TICI ≥ 2b) bylo dosaženo v 86% případů
  • z nich 55% dosáhlo příznivého klinického stavu
• v r.2015 publikovány pozitivní studie EXTEND-IA , ESCAPE  a  SWIFT PRIME  → viz výše

• schálen FDA v VIII/2012 na základě výskedů studie TREVO-2
• ve studii se 60 pacienty bylo dosaženo TICI ≥ 2a v 91.7%, TICI 2b a 3 u 78.3%. mRS 0-2 u 55%, sICH 5%  [Jansen, 2013]

• proximální trombektomie - kombinuje mechanickou disrupci trombu s aspirací jeho fragmentů
• díky aspiraci lze očekávat menší riziko distální embolizace oproti mechanické disrupci běžným katetrem
• ve studii Penumbra Pivotal Stroke Trial  se 125 pacienty bylo  dosaženo rekanalizace (TIMI 2-3) v 81,6 %, ve skupině s úplnou nebo částečnou rekanalizací mělo ale pouze 37% mRS 0–1. Mortalita 26.3% / 30 dní.  [Stroke 2009]
• penumbra systém byl testován i ve studii IMS-III

Úspěšná mechanická rekanalizace okluze terminální ACI vlevo retrieverem ERIC.  V úvodu těžká fatická porucha a hemiplegie, NIHSS 22. Dle CTA popsána okluze celé ACI od odstupu, na DSA okluze terminálního úseku ACI. Po výkonu došlo k úpravě hemiparesy.
Snímky z archivu KZM FN u sv.Anny v Brno

• konstrukce obdobná jako u Solitairu

• speciální spirála, kterou lze zachytit a následně stáhnout trombus nebo embolus z tepny do zavaděče
• efektivita v dosažení rekanalizace byla demonstrována ve studiích MERCI a MultiMERCI
• jeho užití k rekanalizaci tepny připouští i poslední  doporučení AHA (American Heart Association) z r. 2007, nicméně preferovány jsou aktuálně retrievery

• katetr s 1.7Mh UZ sondou
• fragmentace trombu pomocí nízkoenergetického intravaskulárního ultrazvuku zavdeného přímo do oblasti trombu
• napomáhá lepšímu průniku trombolytika, podávaného stejným katetrem
• testován ve studiích IMS II a IMS III

• endovaskulární katetr zakončený laserem, cca 1000 impulsů /s
• energie laseru je přeměněna na akustickou energii
• rekanalizace dle menších studií u ~ 40% pacientů [Berlis, Stroke 2004]

• data  týkající se  stentování u akutního mozkového infarktu jsou omezená, randomizované studie nejsou
  • bylo publikována několik malých studií, které prokázaly  vysoký rekanalizační potenciál stentingu mezi 79% až 95%, nejsou randomizované studie k prokázání klinického efektu
  • v prospektivní studií SARIS (Stent-Assisted Recanalisation in Acute Stroke) bylo dosaženo rekanalizace ve 100% (n=20)
• dle AHA/ASA guidelines je postup považován za experimentální
• preferovány jsou samoexpandibilní stenty
• výhodou ve srovnání s jinými metodami je rychlost s jakou je rakanalizace dosaženo
• nevýhody:
  komprese  trombu k cévní stěně → riziko okluze perforátorů
  vysoký počet restenóz (až 32%)
  nutnost následné duální antiagregační terapie k prevenci trombózy →       
       zvýšené riziko krvácení
• benefit může přinést stentování akutní okluze ACI (ať již na podkladě aterotrombózy či disekce)