Léčba i sekundární prevence iCMP by měly být kauzální a vycházet ze zjištěného etiopatogenetického mechanismu a rizikových faktorů

Zobrazení mozkového parenchymu

• charakter, velikost a lokalizace léze na CT/MR mozku (viz níže)
• přítomnost dalších patologických nálezů
• MR SWI (susceptibility weighted imaging) umožňuje detekovat embolický materiál    [Gratz, 2014]

• detekce stenózy či okluze a jejich etiologie (AS, disekce atd)
  • guidelines AHA/ASA 2018 pro léčbu akutního iktu doporučují provedení neinvazivního vyšetření karotid u neinvalidizujícího stroku do 24h od přijetí (I/B-NR)
• pátrat po potenciálně nestabilních nonstenozujících plátech (vč aorty)
• neurosono, CTA, MRA ev. DSA
  • → CTA tutorial viz zde

Detekce arytmií

• zásadní je detekce fibrilace síní (FISI) a její paroxysmální formy (pFISI)
  • guidelines AHA/ASA 2018 pro léčbu akutního iktu doporučují 24h EKG Holter (I/B-NR)
  • klinický benefit a indikační kritéria prolongované monitorace jsou dle těchto doporučení nejasná (IIb/B-R)
• u pFISI je ve většině studií stanovena hranice trvání arytmie >30s
  • není jasné, od kdy je reálně zvýšené riziko kardioembolizace, krátké ataky fisi riziko iCMP nezvyšují  [Swiryn, 2016]
  • dle některých kardiologů a neurologů je tato hranice > 5-6 minut , dle jiných desítky minut až hodin  [Diener, 2014]
• standardní vstupní 12ti svodové EKG
  • základní rytmus, ischemické změny, hypertrofie levé komory, raménkové blokády, preexcitace, převodní intervaly (PR, QRS, QT)
  • možné prediktory pFISI:
    • předčasné stahy síní (PACs - premature atrial contractions)
    • prodloužení intervalu QTc > 438 ms   [Hoshino, 2014]
    • patologie P vlny (maximum P vlny a disperze P vlny) na EKG [Howlett, 2015]
• EKG monitorace na JIP (min. 24h po příjetí) (detekce fisi 3-6%) [Seet, 2011] 
• EKG Holter
  • 24 hodin (detekce fisi ~ 2-3%)  -
  • 24-72 hodin (~ 2-5%)
  • 7 denní Holter (5.7-18%)   [Higgins, 2013]   [Seet, 2011]    [Jabaudon, 2004]
• 14 denní (limitace baterie) monitoraci umožňuje voděodolný přístroj ZIO PATCH detektor  (studie mSTOPS,  EPACS)  
• 30 denní zevní monitorování - event loop (až 20%)  
  • epizodní záznamník s automatickou detekcí (Vitaphone,ECG Pocket)    
    • kontinuální detekce rytmu a jeho záznam v případě detekce arytmie
    • ve studii EMBRACE  byl vyšší záchyt fisi oproti opakovanému Holterovi (3% vs. 16% během 30 dní)   [Sanna,2014]
  • epizodní záznamník
    • přikládaný pacientem do prekordia ve stanovených intervalech nebo při klinických obtížích (záchyt arytmií je ale nižší)  
• zajímavé možnosti nabízí i chytré hodinky nebo telefony (např. AliveCor  )  → viz zde
  • je potřeba verifikovat spolehlivost
  • nabízí snadné, levné a dlouhodobé monitorování
• implantabilní monitor (např. Reveal XT, Reveal LINQ)  
  • přístroj, který se implantuje do podkoží v prekordiu, monitorace několik měsíců až roků
  • vyšší záchyt pFISI po 6 měsících, 1 i 3 letech dle studie CRYSTAL AF 
    • 8.9% vs 1.4% / 6 měsíců  (HR 6.43)
    • 12.4% vs 2% /12 měsíců (HR7.32)
    • 30% vs 3% / 3 roky
    • median záchytu 84 dní!  (HR 8.78), 92.3% pacientů mělo ataku pFISI > 6 minut

        → dlouhodobá monitorace EKG - MD Tansfer

• jako užitečné, levné a snadné se ukazuje i monitorování pulsu na a.radialis. Plánována je větší studie.   [Kallmünzer, 2014]

• testovány NT-pro BNP, high-sensitivity troponin (hs-cTn), GDF-15,  high-sensitivity CRP)
• signifikantní se zatím jeví N-terminální natriuretický propeptid B (NT-proBNP)  [Svennberg, 2016] 
  • cut-off hodnoty pro riziko pFISI se v různých pracech liší (pacienti bez přidruženého srdečního selhání)
    • > 265 pg/ml [Fonseca, 2014]
    • > 90 pg/ml ženy , > 60 pg/ml u mužů , OR 2.65   [Asselbergs, 2010] 
  • u pacientů s fibriliací síní bývá NT-proBNP až 800-1100 pg/ml a klesá po úspěšné kardioverzi  [Marsiliani, 2010]
    • vysoké hodnoty predikují nižší úspěšnost kardioverze

• prodloužení intervalu QTc > 438 ms   [Hoshino, 2014]
• patologie P vlny (maximum P vlny a disperze P vlny) na EKG [Howlett, 2015]

• N-terminální natriuretický propeptid B (NT-proBNP) > 265 pg/ml  [Fonseca, 2014]

• rozšíření levé síně  [Howlett, 2015]

• u pacientů s TIA/iCMP nejasné etiologie zvážit do 6 měsíců od příhody prolongovanou monitoraci EKG (cca 30 dní)  (IIa/C)

Zobrazení srdce

• TTE
  • velikost síní
    • rozšíření síní je spojeno s  vyšším rizikem pFISI   [Howlett, 2015]
  • velikost a funkce levé komory, tloušťka stěn
    • nízká EF (hranice 20-30%), dilatace, fokální akinesa
    • dilatace síně a rozšíření její stěny zvyšuje riziko fisi
  • chlopenní vady
• TEE  [Castro, 2010]
  • trombus nebo spontánní echokontrast (především v levém oušku)    
  • PFO 
  • aneuryzma atriálního septa 
  • detekce AS plátů/trombů v aortě
  • vegetace v plicních žilách a na chlopních
  • intrakardiální tumor
• CT / MR srdce    
  • alternativa u pacientů, kteří nejsou schopni/ochotni TEE podstoupit 
  • ev. lze kombinovat s vyšetřením myokardiální perfúze
  •   MR může detekovat trombus i při negativní echokardiografii  [Weinsaft, 2011]

Laboratorní vyšetření

• zhodnocení cévních rizikových faktorů
  • lipidy, glykémie vč. HbA1c , Hcy apod.
• ev. odběry na hyperkoagulační stavy
  • screeningové vyšetření není přínosné pro malý záchyt a vysoké náklady
• ev. vyšetření autoprotilátek při podezření na vaskulitidu
  • screeningové vyšetření není přínosné pro malý záchyt a vysoké náklady
• kardiální ezymy (CK, CKMB, LD, hs troponin T)
  • k vyloučení současného IM, který může být zdrojem kardioembolizace
• toxikologie
• jiná specializovaná vyšetření
  • vyšetření likvoru (vaskulitidy)
  • biopsie (např. vaskulitidy, CADASIL apod)
  • genetika (např. CADASIL, hyperkoagulační stavy)

• iCMP jsou z hlediska etiologie a průběhu velmi heterogenním onemocněním
• existují různé klasifikace a dělení, řada z nich ale míchá dohromady různé položky (např.  etiopatogenetický mechanismus s rizikovými faktory či klinickým obrazem), což může situaci znepřehledňovat
• praktická se jeví klasifikace TOAST

  Dle etiologie

• nejužívanější je TOAST (Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment)
• novější systémy mají i dg algoritmus -  ASCO a Causative Classification of Stroke (CCS)

  Dle lokalizace ischemie (dle vzhledu lze usuzovat na etiologii)

• teritoriální
• lakunární
• border zone infarkty (BZI)

 Dle doby trvání (nově je kromě času důležitý i nález na CT/MR)

• Tranzitorní Ischemická Ataka (TIA)
• mozkový infarkt
• stroke in evolution (třeba odlišit skutečnou progresi/recidivu infarktu od komplikací → viz zde)

• zastoupení jedntilivých typů je udáváno různě, jedná se o hrubě orienační hodnoty, pravděpodobně je častá kombinace více faktorů
• lze předpokládat změnu poměrů s příchodem nových dg metod (dlouhodobá EKG monitorace např. zvyšuje záchyt pFISI na úkor kryptogenních iktů apod)

• signifikantní (> 50%) stenóza nebo okluze hlavní krční či mozkové tepny nebo větve kortikální tepny na podkladě aterosklerózy
  • predilekčně výskyt v místech větvení nebo ohbí
  • kontrolovat i intrakraniální průběh ACI (stenosy nejčastěji v sifonu)
  • častá je kombinace s nasedající trombózou (aterotrombóza) a/nebo embolizací (hlavně u exulcerovaných plátů)
  • složení embolu může být  variabilní - od křehkého čerstvého fibrinového trombu, který se snadno fragmentuje, posune do periferie a rychle podléhá fyziologické trombolýze, až po kompaktní, pevně organizovaný trombus s tuhými hmotami plátu, který nelze rozrušit ani mechanicky ani trombolýzou
• nutno pátrat i po AS plátech v aortě
  • dělení: absence plátu, plát šíře <4mm, plát ≥4mm, exulcerovaný plát
• hodnocení AS plátů na UZ viz zde
• příčina aterosklerózy je multifaktoriální ⇒ genetický vliv + cévní rizikové faktory
• mechanismus vzniku CMP:
  • tromebembolie (artery to artery)
  • trombosa či krvácení do plátu v místě stenózy
  • okluze perforátorů AS plátem
  • hypoperfúze při závažné stenóze (⇒ border zone infarkty)
• specifickým a zřejmě poddiagnostikovaným problémem je trombembolie z nestabilního nestenozujícího AS plátu (většina spadne do TOAST 5 -  ESUS)

• klinický obraz (ovlivněn rychlostí vzniku, rozsahem a možnostmi kolaterálního zásobení):
  • kortikální syndromy
  • příznaky kmenové či cerebellární léze
• zobrazovací metody:
  • léze na CT nebo MR jsou většinou  > 1,5 cm
  • léze jsou převážně teritoriální    (trombembolie) nebo v tzv. border zone    (hypoperfúzní mechanismus)
    • ale i lakunární infarkt může vzniknout v důsledku trombembolie z proximálního AS plátu
       
• pokud je UZ nebo AG normální nebo jen s nevýznamnými změnami, iCMP nelze hodnotit jako aterosklerotický (aterotrombotický) subtyp
• pokud je vyloučena jiná etiologie a aterosklerotický plát zužuje lumen o < 50% lze hodnotit jako aterosklerotický subtyp, pokud jsou přítomny ≥ 2 z dalších rizikových faktorů: kouření, věk > 50 let, hypertenze, DM nebo hypercholesterolemie
  • vždy hodnotit prox.. úsek ACC a aortu na TEE
• musí být současně vyloučena možnost kardioembolizace či jiné etiologie (v tom případě by se jednalo o TOAST 5)

• následek embolizace do mozkového řečiště z kardiálního zdroje
• klinické syndromy a velikost infarktů na CT/MRI jsou shodné s prvním subtypem
• diagnóza je pravděpodobná u vícečetných infarktů v různých povodích   
  • infarkty jsou většinou teritoriální, ale i lakuna může být kardioembolického původu

→ více o kardioembolických CMP zde

• mechanická chlopenní náhrada
• infekční endokarditis
• mitrální stenóza s fisi
• fibrilace siní
• trombus v levé síni či oušku 
• sick sinus syndrom
• recentní IM (< 4 týdny)
• trombus v levé komoře
• dilatační kardiomyopatie
• ventrikulární segmentární akineza
• myxom síně

• Mi stenosa bez fisi
• turbulence v levé síni (spontánní echokontrast)
• flutter síní
• bio náhrada chlopně
• srdeční selhání
• hypokinesa v levé komoře
• subakutní IM  (>4  týdny, <6 měsíců)

• PFO 
• aneuryzma septa síně 
• defekt septa síní (DSS)

• mikroangiopatie (tepny šíře 0.4-0.5mm) může vést k mozkovému infarktu,  je současně zodpovědná i za část IC krvácení v hlubokých strukturách

• etiopatogeneza mikroangiopatie:
  • lipohyalinóza
    • zejména u nemocných s hypertenzí
    • hlavním rysem lipohyalinózy je ztluštění cévní stěny se zúžením lumina, posléze může dojít k uzávěru cévy a vzniku infarktu
  • ateroskleróza malých tepen postihující odstup perforátorů
  • embolizace (méně časté) - např. při fisi či ipsilaterální těsné stenóze ACI

• na CT/MR jsou přítomny lakunární infarkty subkortikálně a/nebo v kmeni (velikosti < 1,5 cm) a/nebo splývavé léze bílé hmoty (leukoareóza)
  • kmenové léze laterodorzálně v povodí cirkumferenc. tepen nejsou považovány za lakunární infarkty (na rozdíl od lézí v povodí perforující tepen)
• klinický obraz
  • asymptomatické léze
  • některý z lakunárních syndromů
  • encefalopatický syndrom (u rozsáhlé leukoareózy)  s kognitivním deficitem a poruchami chůze
• je vyloučena příčina 1 a 2, ev. je zjištěna stenóza extrakraniální tepny < 50 %, častý je výskyt cévních rizikových faktorů: DM, HT a dyslipidémie

• disekce   
• FMD   
• vazospazmus  
  • primární (idiopatický)
  • sekundární (v rámci komplikované migrény, po angiografii, po požití drog apod)
• reverzibilní vazokonstrikční syndrom  → viz zde
• moya-moya 
• amyloidní angiopatie 
• embolizace z (pseudo) aneuryzmatu (extra-/intrakraniálního)  
• hereditární mikroangiopatie
  • CADASIL   
  • CARASIL
  • MELAS 
  • MERFF
  • Fabryho choroba
• geneticky vázané choroby pojiva
  • Marfanův syndrom 
  • Ehlers-Dalosův syndrom

Vaskulitidy - (< 5% do 50 let věku)      → více
 

• primární (nejčastěji antifosfolipidový syndrom a APC rezistence)
• sekundární
  • malignity
  • nespecifické střevní záněty
  • hematologická onemocnění (leukémie, trombocytosa, polyglobulie)

• strangulace, stavy po KPR

• na CT/MR patrno difúzní postižení nebo border zone infarkty (watershed)
• etiologie
  • systémová hypotenze  
    • kardiální selhání
    • operace v ECC 
  • hypoperfúze při okluzi / stenóze karotidy (spadá do TOAST 1! )

• různé mechanismy ( např. vazospazmus, kardioembolizace při endokardtiitdě)
• HAK (většinou v kombinaci s hyperkoagulačním stavem a/nebo kouřením)
• kokain, crack, amfetamin, LSD, heroin (často vedou i k hemoragiím)
• sympatomimetika, ergotamin, sumatriptan

• tuková embolie
  • typicky po traumatech (fraktury dlouhých kostí), operačních výkonech (vč. plastických operací s odsáváním tuku)
• vzduchová embolie (mikroskopická x makroskopická)  
  • při chybném zavedení CŽK do arterie   [Riebau, 2004]
  • po extrakci CŽK   [Brockmeyer, 2009]
  • po opakovaných i.v. aplikacích v kombinaci s plicním AV zkratem či PFO
  • v průběhu katetrizace

• angiografie (vč. srdeční katetrizace)  → zde
• operace krkavic  → zde
• operace v ECC   → zde

Nekompletní vyšetření

Zjištěno více možných příčin iCMP

• např. pacient s fibrilací síní a stenózou > 50% ev. s lakunárními infarkty při současné arteriolopatii

Kryptogenní iCMP

• viz zde - ani po pečlivém vyšetření se prokazatelná příčina nezjistí (30-40%)  [Bang, 2014]

   ► ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source)

• podezření na trombembolii je podpořeno nálezy MR SWI a histologickým vyšetřením materiálu z mechanické rekanalizace  [Gratz, 2014]
• může se jednat o nerozpoznanou kardiogenní etiologii (tedy TOAST 2) ev. embolizaci z nestenozujícího AS plátů z krkavice nebo aorty (TOAST 1)

  1. Nelakunární infarkt detekovaný na CT/MR mozku
        Kmenové léze laterodorzálně v povodí cirkumferenc. tepen < 1,5 cm nejsou považovány za lakunární         infarkty (na rozdíl od lézí v povodí perforující tepen)

  2. Absence AS změn extra- nebo intrakraniálně, které by vedly ke stenose ≥ 50% tepny zásobující 
     oblast infarktu (dle CTA/MRA/neurosono)

• postihuje kortex i subkortikální bílou hmotu
• většinou v důsledku trombotické či embolické okluze intrakraniální tepny (ev. v kombinaci s nálezem extrakraniálním) → topická diagnostika iCMP viz zde
• etiologie nejčastěji aterotrombotická nebo kardioembolická (TOAST 1 a 2)

• malé infarkty (< 1,5 cm) způsobené uzávěrem jedné hluboké perforující tepny
• etiologie:
  • arteriolopatie (TOAST 3)
  • mikroembolizace
• typický výskyt v oblasti bazálních ganglií, capsula interna, talamu a mozkového kmene anebo v povodí kortikálních pe­netrujících arteriol
• kromě lakunárních infarktů vede pokročilá arteriolopatie i ke vzniku leukoaraiosy  - splývavé léze bílé hmoty periventrikulárně (typicky m.Binswanger, CADASIL apod) 
• ev. odlišení lakuny od staré drobné hemoragie umožňuje MR GRE
   
• klinický impakt je dán lokalizací a počtem těchto ložisek
  • izolovaná lakuna může být často asymptomatická
  • některý z tzv. lakunárních syndromů
  • status lacunaris může vést až k obrazu vaskulární demence s pseudobulbárním syndromem

• definovány klinicky, do jejich obrazu nepatří poruchy vědomí, poruchy symbolických i jiných kortikálních funkcí a není porucha zorného pole
• nejčastější lakunární syndromy (podrobný přehled viz tab):
  • čistý motorický iktus (pure motor stroke)
    • způsoben drobným infarktem postihujícím pyramidovou dráhu v oblasti hlubokých perforujících větví, obvykle v capsula interna
    • klinicky jde o kontralaterální hemiparéza
  • čistý senzorický iktus (pure sensory stroke)
    • vzácný, kompletní nebo velmi těžký senzitivní deficit bez dalších příznaků při hlubokém thalamickém infarktu
  • senzorimotorický iktus (sensorimotor stroke)
    • infarkty capsula interna (zadní raménko a genu), v corona radiata a nebo v thalamu
  • ataktická hemiparéza (včetně dysatria -clumsy-hand syndrome a homolaterální ataxie s krurální parézou)

• Čistý senzorický iktus
• Čistá hemiparéza (PMH)
• Senzorimotorický iktus (thalamokapsulární)
• Ataktická hemiparéza
• Syndrom dysarthrie - neobratná ruka
• Hemibalismus
• Čistá hemiparéza (PMH), šetřící tvář
• Thalamická demence
• PMH s obrnou horizontálního pohledu
• PMH se zkříženou obrnou n.III (Weberův      syndrom) 
• PMH se zkříženou obrnou n.VI
• PMH se zmateností
• Mozečková ataxie se zkříženou obrnou n.III (Claudův syndrom)
• Syndrom dolních bazilárních větví (závrat', diplopie, obrna pohledu, dysarthrie, mozečková ataxie, znecitlivění trigeminu)
• Laterální medulární syndrom (Wallenbergův syndrom)
• Laterální pontomedulární syndrom
• Ztráta paměti
• Syndrom zablokování (locked-in syndrom, oboustranná PMH)
• Akutní dystonie thalamického původu

• infarkty se vyvíjejí na pomezí povodí jednotlivých mozkových tepen
  • oblasti s trvale funkčními anastomózami (na povrchu mozku na úrovni piálních tepének)
  • oblasti, kde se prolínají neanastomozující koncové větve různých povodí (rozhraní mezi hlubokými perforujícími a piálními tepénkami například v centrum semiovale)
• hlavní příčinou je kritické sníženi cerebrálního perfúzního tlaku (CPP ), nejčastěji na podkladě:

⇒ těsné stenózy nebo okluze ACI      

⇒ kardiálního selhávání (kardiomyopatie, myokarditis, stp IM s hypokinesou

⇒ akutní systémové hypotenze (např. výkony v ECC, KPR)

• často je třeba kombinace více faktorů - stenóza přívodné tepny + hypotenze + mikroangiopatie

  BZI vnitřní

• přechod mezi lentikulostriatálními tepnami a a.chorioidea anterior a penetrujícími kortikálními větevemi  ACM

  BZI zevní (kortikální)

• přechod ACM/ACA nebo ACM/ACP 
• přechod mezi povrchovým arteriálním systémem ACM a ACA