|
ETIOPATOGENEZE iCMP
Klasifikace ischemických CMP
Aktualizace 23.06.2019
|
|
|
|
Léčba i sekundární prevence iCMP by měly být kauzální a vycházet ze zjištěného etiopatogenetického mechanismu a rizikových faktorů
|
|
Stroke / TIA
|
Anamnéza, klinické a základní laboratorní vyšetření
Neurovaskulární vyšetření (CT/MR/UZ)
Základní kardiologické vyšetření (EKG, 24h EKG Holter, TTE)
|
|
|
|
|
|
|
|
Etiologie zjištěna
(TOAST 1-4)
|
|
Etiologie nezjištěna
|
cTEE
TCCD bubble test
|
|
Prolongovaná EKG monitorace
|
|
Vyšetření intrakraniálních
cév a aorty
|
|
Další laboratorní vyšetření
|
|
|
Epizodní záznamník
(≥ 30 dní)
ICM
(≥ 6 měsíců)
|
|
nonstenozující pláty, disekce apod. |
|
CSF
Imunologie
Hyperkoagulační stavy
Genetika
jiné
|
|
|
|
|
|
|
|
|
 |
Zobrazení mozkového parenchymu

- charakter, velikost a lokalizace léze na CT/MR mozku (viz níže)
- přítomnost dalších patologických nálezů
- MR SWI (susceptibility weighted imaging) umožňuje detekovat embolický materiál
[Gratz, 2014]
Vyšetření krčních a mozkových tepen a aorty
-
detekce stenózy či okluze a jejich etiologie (AS, disekce atd)
-
pátrat po potenciálně nestabilních nonstenozujících plátech (vč aorty)
-
|
Detekce arytmií

► monitorace EKG
- zásadní je detekce fibrilace síní (FISI) a její paroxysmální formy (pFISI)
- guidelines AHA/ASA 2018 pro léčbu akutního iktu doporučují 24h EKG Holter (I/B-NR)
- klinický benefit a indikační kritéria prolongované monitorace jsou dle těchto doporučení nejasná (IIb/B-R)
- u pFISI je ve většině studií stanovena hranice trvání arytmie >30s
- není jasné, od kdy je reálně zvýšené riziko kardioembolizace, krátké ataky fisi riziko iCMP nezvyšují [Swiryn, 2016]
- dle některých kardiologů a neurologů je tato hranice > 5-6 minut , dle jiných desítky minut až hodin [Diener, 2014]
- standardní vstupní 12ti svodové EKG
- základní rytmus, ischemické změny, hypertrofie levé komory, raménkové blokády, preexcitace, převodní intervaly (PR, QRS, QT)
- možné prediktory pFISI:
- předčasné stahy síní (PACs - premature atrial contractions)
- prodloužení intervalu QTc > 438 ms [Hoshino, 2014]
- patologie P vlny (maximum P vlny a disperze P vlny) na EKG [Howlett, 2015]
- EKG monitorace na JIP (min. 24h po příjetí) (detekce fisi 3-6%) [Seet, 2011]

- EKG Holter
- 14 denní (limitace baterie) monitoraci umožňuje voděodolný přístroj ZIO PATCH detektor (studie mSTOPS, EPACS)

- 30 denní zevní monitorování - event loop (až 20%)
- epizodní záznamník s automatickou detekcí (Vitaphone,ECG Pocket)
- kontinuální detekce rytmu a jeho záznam v případě detekce arytmie
- ve studii EMBRACE byl vyšší záchyt fisi oproti opakovanému Holterovi (3% vs. 16% během 30 dní) [Sanna,2014]
- epizodní záznamník
- přikládaný pacientem do prekordia ve stanovených intervalech nebo při klinických obtížích (záchyt arytmií je ale nižší)

- zajímavé možnosti nabízí i chytré hodinky nebo telefony (např. AliveCor
) → viz zde
- je potřeba verifikovat spolehlivost
- nabízí snadné, levné a dlouhodobé monitorování [Verbrugge, 2019]
- implantabilní monitor (ICM) - např. Reveal XT, Reveal LINQ
- přístroj, který se implantuje do podkoží v prekordiu, monitorace několik měsíců až roků
- vyšší záchyt pFISI po 6 měsících, 1 i 3 letech dle studie CRYSTAL AF
- 8.9% vs 1.4% / 6 měsíců (HR 6.43)
- 12.4% vs 2% /12 měsíců (HR7.32)
- 30% vs 3% / 3 roky
- median záchytu 84 dní! (HR 8.78), 92.3% pacientů mělo ataku pFISI > 6 minut
→ dlouhodobá monitorace EKG - MD Tansfer
|
Reveal LINQ
|
► monitorace pulsu
- jako užitečné, levné a snadné se ukazuje i monitorování pulsu na a.radialis. Plánována je větší studie. [Kallmünzer, 2014]
|
► biochemické markery
- testovány NT-pro BNP, high-sensitivity troponin (hs-cTn), GDF-15, high-sensitivity CRP)
- signifikantní se zatím jeví N-terminální natriuretický propeptid B (NT-proBNP) [Svennberg, 2016]
- cut-off hodnoty pro riziko pFISI se v různých pracech liší (pacienti bez přidruženého srdečního selhání)
- u pacientů s fibrilací síní bývá NT-proBNP až 800-1100 pg/ml a klesá po úspěšné kardioverzi [Marsiliani, 2010]
- vysoké hodnoty predikují nižší úspěšnost kardioverze
|
|
Markery spojené s vyšším výskytem pFISI |
Elektrofyziologické |
|
Biochemické |
- N-terminální natriuretický propeptid B (NT-proBNP) > 265 pg/ml [Fonseca, 2014]
|
Morfologické |
|
Komorbidity |
- thyreopatie
- kardiální selhávání
- dekomp. hypertenze a DM
- plicní choroby
|
|
|
Zobrazení srdce

- TTE
- velikost síní
- velikost a funkce levé komory, tloušťka stěn
- nízká EF (hranice 20-30%), dilatace, fokální akinesa
- dilatace síně a rozšíření její stěny zvyšuje riziko fisi
- chlopenní vady
- TEE [Castro, 2010]
- trombus nebo spontánní echokontrast (především v levém oušku)

- PFO

- aneuryzma atriálního septa

- detekce AS plátů/trombů v aortě
- vegetace v plicních žilách a na chlopních
- intrakardiální tumor

- CT / MR srdce
- alternativa u pacientů, kteří nejsou schopni/ochotni TEE podstoupit
- ev. lze kombinovat s vyšetřením myokardiální perfúze
MR může detekovat trombus i při negativní echokardiografii [Weinsaft, 2011]
|
Laboratorní vyšetření

- zhodnocení cévních rizikových faktorů
- lipidy, glykémie vč. HbA1c , Hcy apod.
- ev. odběry na hyperkoagulační stavy
- screeningové vyšetření není přínosné pro malý záchyt a vysoké náklady
- ev. vyšetření autoprotilátek při podezření na vaskulitidu
- screeningové vyšetření není přínosné pro malý záchyt a vysoké náklady
- kardiální ezymy (CK, CKMB, LD, hs troponin T)
- k vyloučení současného IM, který může být zdrojem kardioembolizace
- toxikologie
- jiná specializovaná vyšetření
- vyšetření likvoru (vaskulitidy)
- biopsie (např. vaskulitidy, CADASIL apod)
- genetika (např. CADASIL, hyperkoagulační stavy)
|
 |
- iCMP jsou z hlediska etiologie a průběhu velmi heterogenním onemocněním
- existují různé klasifikace a dělení, řada z nich ale míchá dohromady různé položky (např. etiopatogenetický mechanismus s rizikovými faktory či klinickým obrazem), což může situaci znepřehledňovat
- praktická se jeví klasifikace TOAST
|
Dle etiologie
|
Dle lokalizace ischemie (dle vzhledu lze usuzovat na etiologii)
- teritoriální
- lakunární
- border zone infarkty (BZI)
Dle doby trvání (nově je kromě času důležitý i nález na CT/MR)
|
|
|
- zastoupení jedntilivých typů je udáváno různě, jedná se o hrubě orienační hodnoty, pravděpodobně je častá kombinace více faktorů
- lze předpokládat změnu poměrů s příchodem nových dg metod (dlouhodobá EKG monitorace např. zvyšuje záchyt pFISI na úkor kryptogenních iktů apod)
|
|
|
1. Makroangiopatie
- aterotrombóza velkých a středních tepen
- CMP na podkladě lokální trombózy, arterio-arteriální embolizace z aterosklerotického
plátu či hypoperfúze (border zone infarkty)
|
- signifikantní (> 50%) stenóza nebo okluze hlavní krční či mozkové tepny nebo větve kortikální tepny na podkladě aterosklerózy
- predilekčně výskyt v místech větvení nebo ohbí
- kontrolovat i intrakraniální průběh ACI (stenosy nejčastěji v sifonu)

- častá je kombinace s nasedající trombózou (aterotrombóza) a/nebo embolizací (hlavně u exulcerovaných plátů)
- složení embolu může být variabilní - od křehkého čerstvého fibrinového trombu, který se snadno fragmentuje, posune do periferie a rychle podléhá fyziologické trombolýze, až po kompaktní, pevně organizovaný trombus s tuhými hmotami plátu, který nelze rozrušit ani mechanicky ani trombolýzou
- nutno pátrat i po AS plátech v aortě
- dělení: absence plátu, plát šíře <4mm, plát ≥4mm, exulcerovaný plát
- hodnocení AS plátů na UZ viz zde
- příčina aterosklerózy je multifaktoriální ⇒ genetický vliv + cévní rizikové faktory
- mechanismus vzniku CMP:
- tromebembolie (artery to artery)
- trombosa či krvácení do plátu v místě stenózy
- okluze perforátorů AS plátem
- hypoperfúze při závažné stenóze (⇒ border zone infarkty)
- specifickým a zřejmě poddiagnostikovaným problémem je trombembolie z nestabilního nestenozujícího AS plátu (většina spadne do TOAST 5 - ESUS)
|

 |
- klinický obraz (ovlivněn rychlostí vzniku, rozsahem a možnostmi kolaterálního zásobení):
- kortikální syndromy
- příznaky kmenové či cerebellární léze
- zobrazovací metody:
- léze na CT nebo MR jsou většinou > 1,5 cm
- léze jsou převážně teritoriální
(trombembolie) nebo v tzv. border zone (hypoperfúzní mechanismus)
- ale i lakunární infarkt může vzniknout v důsledku trombembolie z proximálního AS plátu
- pokud je UZ nebo AG normální nebo jen s nevýznamnými změnami, iCMP nelze hodnotit jako aterosklerotický (aterotrombotický) subtyp
- pokud je vyloučena jiná etiologie a aterosklerotický plát zužuje lumen o < 50% lze hodnotit jako aterosklerotický subtyp, pokud jsou přítomny ≥ 2 z dalších rizikových faktorů: kouření, věk > 50 let, hypertenze, DM nebo hypercholesterolemie
- vždy hodnotit prox.. úsek ACC a aortu na TEE
- musí být současně vyloučena možnost kardioembolizace či jiné etiologie (v tom případě by se jednalo o TOAST 5)
|
 |
|
3. Mikroangiopatie (arteriolopatie, small vessel disease) - 20-25%
- lakunární infarkty
- difúzní postižení bílé hmoty (leukoareóza)araiosareóza)is)
|
- mikroangiopatie (tepny šíře 0.4-0.5mm) může vést k mozkovému infarktu, je současně zodpovědná i za část IC krvácení v hlubokých strukturách
- etiopatogeneza mikroangiopatie:
- lipohyalinóza
- zejména u nemocných s hypertenzí
- hlavním rysem lipohyalinózy je ztluštění cévní stěny se zúžením lumina, posléze může dojít k uzávěru cévy a vzniku infarktu
- ateroskleróza malých tepen postihující odstup perforátorů
- embolizace (méně časté) - např. při fisi či ipsilaterální těsné stenóze ACI
|
 |
- na CT/MR jsou přítomny lakunární infarkty subkortikálně a/nebo v kmeni (velikosti < 1,5 cm) a/nebo splývavé léze bílé hmoty (leukoareóza)
- kmenové léze laterodorzálně v povodí cirkumferenc. tepen nejsou považovány za lakunární infarkty (na rozdíl od lézí v povodí perforující tepen)
- klinický obraz
- asymptomatické léze
- některý z lakunárních syndromů
- encefalopatický syndrom (u rozsáhlé leukoareózy) s kognitivním deficitem a poruchami chůze
- je vyloučena příčina 1 a 2, ev. je zjištěna stenóza extrakraniální tepny < 50 %, častý je výskyt cévních rizikových faktorů: DM, HT a dyslipidémie
|
 |
|
4. Jiné určené příčiny iCMP |
Neaterosklerotické a nezánětlivé vaskulopatie
Vaskulitidy - (< 5% do 50 let věku) → více
- primární (nejčastěji antifosfolipidový syndrom a APC rezistence)
- sekundární
- malignity
- nespecifické střevní záněty
- hematologická onemocnění (leukémie, trombocytosa, polyglobulie)
Paradoxní embolizace z plicních AV zkratů → viz zde
Hypoxie
- strangulace, stavy po KPR
Hypoperfúze
- na CT/MR patrno difúzní postižení nebo border zone infarkty (watershed)
-
etiologie
Medikamenty, drogy
- různé mechanismy ( např. vazospazmus, kardioembolizace při endokardtiitdě)
-
HAK (většinou v kombinaci s hyperkoagulačním stavem a/nebo kouřením)
-
kokain, crack, amfetamin, LSD, heroin (často vedou i k hemoragiím)
-
sympatomimetika, ergotamin, sumatriptan
Tukové, vzduchové a nádorové embolie
- tuková embolie
- typicky po traumatech (fraktury dlouhých kostí), operačních výkonech (vč. plastických operací s odsáváním tuku)
- vzduchová embolie (mikroskopická x makroskopická)
- při chybném zavedení CŽK do arterie [Riebau, 2004]
- po extrakci CŽK [Brockmeyer, 2009]
- po opakovaných i.v. aplikacích v kombinaci s plicním AV zkratem či PFO
- v průběhu katetrizace
Iatrogenní inzulty
-
angiografie (vč. srdeční katetrizace) → zde
-
-
|
5. Etiologie nezjištěna |
Nekompletní vyšetření
Zjištěno více možných příčin iCMP
- např. pacient s fibrilací síní a stenózou > 50% ev. s lakunárními infarkty při současné arteriolopatii
Kryptogenní iCMP (vč ESUS) → viz zde
- ani po pečlivém vyšetření se prokazatelná příčina nezjistí (30-40%) [Bang, 2014]
|
 |
1. Teritoriální infarkt |
- postihuje kortex i subkortikální bílou hmotu
- většinou v důsledku trombotické či embolické okluze intrakraniální tepny (ev. v kombinaci s nálezem extrakraniálním) → topická diagnostika iCMP viz zde
- etiologie nejčastěji aterotrombotická nebo kardioembolická (TOAST 1 a 2)
|
 Ukázky teritoriálních infarktů |
|
2. Lakunární infarkt |
- malé infarkty (< 1,5 cm) způsobené uzávěrem jedné hluboké perforující tepny
- etiologie:
- arteriolopatie (TOAST 3)
- mikroembolizace
- typický výskyt v oblasti bazálních ganglií, capsula interna, talamu a mozkového kmene anebo v povodí kortikálních penetrujících arteriol
- kromě lakunárních infarktů vede pokročilá arteriolopatie i ke vzniku leukoaraiosy - splývavé léze bílé hmoty periventrikulárně (typicky m.Binswanger, CADASIL apod)
- ev. odlišení lakuny od staré drobné hemoragie umožňuje MR GRE
- klinický impakt je dán lokalizací a počtem těchto ložisek
- izolovaná lakuna může být často asymptomatická
- některý z tzv. lakunárních syndromů
- status lacunaris může vést až k obrazu vaskulární demence s pseudobulbárním syndromem
|
Lakunární syndromy |
- definovány klinicky, do jejich obrazu nepatří poruchy vědomí, poruchy symbolických i jiných kortikálních funkcí a není porucha zorného pole
- nejčastější lakunární syndromy (podrobný přehled viz tab):
- čistý motorický iktus (pure motor stroke)
- způsoben drobným infarktem postihujícím pyramidovou dráhu v oblasti hlubokých perforujících větví, obvykle v capsula interna
- klinicky jde o kontralaterální hemiparéza
- čistý senzorický iktus (pure sensory stroke)
- vzácný, kompletní nebo velmi těžký senzitivní deficit bez dalších příznaků při hlubokém thalamickém infarktu
- senzorimotorický iktus (sensorimotor stroke)
- infarkty capsula interna (zadní raménko a genu), v corona radiata a nebo v thalamu
- ataktická hemiparéza (včetně dysatria -clumsy-hand syndrome a homolaterální ataxie s krurální parézou)
|
Nejčastější lakunární syndromy |
Lakunární syndrom |
Obvyklá lokalizace infarktu |
Klinický deficit |
Čistý motorický iktus (pure motor stroke) |
kontralaterální capsula interna
baze pontu |
paresa tváře, paže a dolní končetiny |
Čistý senzorický iktus (pure sensory stroke) |
kontralaterální thalamus |
parestesie/hypestesie tváře, paže a dolní končetiny |
Senzorimotorický iktus (sensorimotor stroke) |
capsula interna corona radiata thalamus |
kombinace hemiparesy a hemihypestesie/parestesií |
Syndrom dysartrie-neobratná ruka (clumsy hand) |
kontralaterální capsula interna
baze pontu |
dysartrie a hemiataxie |
Ataktická hemiparesa |
kontralaterální capsula interna
baze pontu |
lehká hemiparesa a ipsilaterální ataxie |
Podrobný přehled lakunárních syndromů
-
Čistý senzorický iktus
-
Čistá hemiparéza (PMH)
-
Senzorimotorický iktus (thalamokapsulární)
-
Ataktická hemiparéza
-
Syndrom dysarthrie - neobratná ruka
-
Hemibalismus
-
Čistá hemiparéza (PMH), šetřící tvář
-
Thalamická demence
-
PMH s obrnou horizontálního pohledu
-
PMH se zkříženou obrnou n.III (Weberův syndrom)
-
PMH se zkříženou obrnou n.VI
-
PMH se zmateností
-
Mozečková ataxie se zkříženou obrnou n.III (Claudův syndrom)
-
Syndrom dolních bazilárních větví (závrat', diplopie, obrna pohledu, dysarthrie, mozečková ataxie, znecitlivění trigeminu)
-
Laterální medulární syndrom (Wallenbergův syndrom)
-
Laterální pontomedulární syndrom
-
Ztráta paměti
-
Syndrom zablokování (locked-in syndrom, oboustranná PMH)
-
Akutní dystonie thalamického původu |
 |
Ukázky lakunárních infarktů na CT a MR
 Leukoareóza u pacienta s vaskulární demencí |
|
3. Border zone infarkt (BZI) / watershed infarkt |
- infarkty se vyvíjejí na pomezí povodí jednotlivých mozkových tepen
- oblasti s trvale funkčními anastomózami (na povrchu mozku na úrovni piálních tepének)
- oblasti, kde se prolínají neanastomozující koncové větve různých povodí (rozhraní mezi hlubokými perforujícími a piálními tepénkami například v centrum semiovale)
- hlavní příčinou je kritické sníženi cerebrálního perfúzního tlaku (CPP
), nejčastěji na podkladě:
⇒ těsné stenózy nebo okluze ACI 
- hypoperfúze
- ev. i vícečetné embolizace

⇒ kardiálního selhávání (kardiomyopatie, myokarditis, stp IM s hypokinesou)
⇒ akutní systémové hypotenze (např. výkony v ECC, KPR)
- často je třeba kombinace více faktorů - stenóza přívodné tepny + hypotenze + mikroangiopatie
|
BZI vnitřní
- přechod mezi lentikulostriatálními tepnami a a.chorioidea anterior a penetrujícími kortikálními větevemi ACM
BZI zevní (kortikální)
- přechod ACM/ACA nebo ACM/ACP

- přechod mezi povrchovým arteriálním systémem ACM a ACA
|
|
 |
Vnitřní border zone (zeleně) a zevní border zone (modře) infarktyy |
|
|
|