http://www.csnn.eu/ceska-slovenska-neurologie-clanek/standardizace-ceske-verze-the-confusion-assessment-method-for-the-intensive-care-unit-cam-icucz-33811

 

http://www.akutne.cz/res/publikace/14-stibor-analg-zie-sedace-delirium.pdf

 

Parkinsonici

https://mhc.cpnp.org/doi/full/10.9740/mhc.2017.11.262

Psychomotorický neklid
Aktualizace 6.5.2019
 
 
  • u neurointenzivních pacientů často dochází k rozvoji deliria, jehož nejnápadnějším projevem bývá psychomotorický neklid
  • často vzniká jako přímý důsledek léze v CNS (ischemie, krvácení, tumory), nutno ale vždy vyloučit i jiné příčiny (metabolické poruchy, abstinenční syndromy, infekce atd.).
  • prognóza paci­enta závisí na časnosti rozeznání poruchy, její příčiny a na zahájení adekvátní terapie
 
  • přechodný (trvání < 4 týdny) organický psychosyndrom s akutním začátkem, vznikající v důsledku somatické nebo psychické choroby
  • jsou přítomny poruchy:
    • vědomí (kvalitativní) a pozornosti
    • vnímá­ní
    • myšlení
    • paměti
    • psychomotorického chování
    • emo­tivity
    • schématu spánek-bdění
  • příznaky deliria nastupují rychle (hodiny-dny)
  • typické je kolísání intenzity během krátkého časového úseku a jejich ústup při odeznění vyvolávající příčiny
 MKN 10
 ► delirium vyvolané návykovými látkami (F1x.3) nebo jejich odnětím  (F 1x.4)
 ► delirium jiné nežvyvolané alkoholem nebo jinými psychoaktivními látkami  (F 05)
  • F05.0 delirium nenasedající na demenci
  • F05.1 delirium nasedající na demenci
  • F05.8 jiné delirium
  • F05.9 nespecifikované delirium
 DSM-—IV klasifikace využžívá etiologické faktory a rozliššuje:
  • delirium při somatickém onemocnění
  • delirium při intoxikaci substancí
  • delirium v rámci odvykacího stavu
  • delirium se smíšenou etiologií
                                                                                                                                      zpět na začátek stránky 
  • většinou se jedná o kombinaci více faktorů
Somatické příčiny
  • infekce (uroinfekce, pneumonie, erysipel)
  • metabolické poruchy (akutní dehydratace, dysbalance elektrolytù — natria, kalia, kalcia a magnézia, porucha ABR, dekompenzace DM, jaterní nebo renální selhání)
  • hypoxemie jakékoli etiologie
  • onemocnìní CNS (k deliriu jsou náchylní nemocní s demencí, po CMP, s mozkovým tumorem, po úrazu hlavy atd)
  • bolestivé stavy
  • pooperační stavy
  • spánková deprivace
  • retence moči
Abstinenční syndrom
  • alkohol
  • drogy
  • psychofarmaka
Situační faktory
  • např. úmrtí v rodině
Nežádoucí vliv medikace (15-30%)
 
  Léky, které mohou vyvolat delirium
anticholinergika
  • —tricyklická antidepresiva (amitriptylin, imipramin)
  • prothiaden, fluoxetin, trazodon, lithium
  • konvenční neuroleptika (chlorpromazin, thioridazin)
  • anticholinergní antiparkinsonika (trifenidyl, biperiden, diethazin, benzotropin), levodopa, pramipexol
  • —atropin
  • spazmolytika (buscopan, oxybutinin)
  • antihistaminika 1. generace (difenylhydramin)
návykové látky a alkohol (akutní toxicita / vysazení)
H2 —blokátory (cimetidin, ranitidin)
opioidní analgetika
antimalarika (meflochin)
antivirové léky (acyklovir)
jiné (lithium, barbituráty, benzodiazepiny — flunitrazepam, NSA — indomethacin, digoxin, kortikoidy, centrálnì pùsobící myorelaxancia, antihypertenziva
 

 Hyperaktivní delirium

  • psychomotorický neklid, agitovanost
  • převažuje u neurointenzivních pacientů
  • při vysazení návykových látek a u delirií vyvolaných léky
 Hypoaktivní delirium
  • apatie, útlum, letargie, někdy až sopor či koma
  • stav vědomí kolísá

 Smíšená forma deliria

  • dezorientace v čase, ev. i místem, orientace vlastní osobou zůstává zachována
  • náhled obvykle chybí, na epizodu bývá amnezie
  • často se objevují halucinace (vizuální) a prchavé bludy
    • nemocný reaguje vokální nebo motorickou produkcí (neúčelné automatismy - svléká postel, trhá plenkové kalhotky, opouští lůžko)
  • poruchy emotivity (obvykle krátkodobé a kolísavé intenzity)
    • zlost, euforie, podrើděnost
    • úzkost, strach, deprese nebo apatie
  • poruchy rytmu spánek-—bdění
    • nespavost v noci a nadměrná denní spavost
    • může dojít  k úplnému rozpadu spánkového cyklu se spánkovou inverzí
Diferenciální dg. demence a deliria
příznak    demence delirium
Bdělost N nízká nebo vysoká
Pozornost N porušena, kolísá
Orientace obvykle porušena obvykle porušena, zachována jen orientace osobou
Paměť porušena krátkodobá i dlouhodobá porušena okamžitá a krátkodobá
Myšlení zhoršené dezorganizace
Percepce N iluze, halucinace
Řeč problémy s nalezením slov inkoherentní
PM tempo zpomalené v pozdních stadiích hyper- nebo hypoaktivita
začátek postupný náhlý (často v noci)
Průběh stálý kolísání během dne vč. epizod lucidity
Trvání měsíce-roky hodiny-týdny
Náhled obvykle chybí lucidní intervaly
Spánek fragmentovaný vždy porušen
EEG často normální často abnormální
Akutní nemoc
Léková toxicita
často chybí často obojí
                                                                                                                                   zpět na začátek stránky 
 Sledovat náhlé změny vědomí, chování a kognice, vhodné je průběžně testovat tyto funkce:
  • pozornost
    • vyjmenování dnů v  týdnu nebo měsíců v roce pozpátku
    • počítání od 20 do 1
    • sedmičkový test
  • orientace
    • v čase - datum, den v týdnu, denní doba
    • v místě
    • ve vlastní osobě
  • pam컝
    • hlavně krátkodobou (schopnost vybavit si po několika minutách jednoduchou
      adresu, opakovat několik čísel nebo slov)
  • myššlení
    • schopnost abstraktního myššlení (vysvětlení přísloví, určení podobnosti nebo rozdílù mezi slovy (omyl-lež atd)
Komplexní výkon lze zhodnotit např. testem kreslení hodin:
  • pam컝
  • pozornost
  • zrakově-—prostorové schopnosti

K diagnostice lze užít i standardizované škály, např. 

 
 

Rozpoznání příznakù deliria a možných příčinných faktorù
Náhlá změna vědomí a kognitivního výkonu nebo jeho kolísání?
Zhodnocení mentálních funkcí (CAM šškála)

 
   
 

Vysazení lékù s delirogenním potenciálem
Zhodnocení medikace (léky s delirogenním potenciálem?)
Delirium z vysazení návykových látek (benzodiazepiny, alkohol)?

 
   
 

Objasnění etiologie deliria a kauzální terapie
Provedení laboratorních a dalších pomocných vyššetření
moč chemicky+ sediment, KO, základní biochemie, RTG hrudníku, EKG
toxikologický screening, krevní plyny, tyreoidální funkce, vitamin B12
EEG, CT, lumbální punkce, kultivace atd.

 
 
Kauzální terapie a režimová opatření 
  • odstranění základní příčiny, pokud lze
    • léčba infektu, korekce metabolické poruchy, hydratace, oxygenace atd
    • vysazení rizikové medikace (např. anticholinergika, BDZ, H2 blokátory))
    • kontrola ev. bolesti
  • preventivní a režimová (nefarmakologická) opatření
    • úprava zevního prostředí, kompenzace senzorických defektù
    • pravidelnost režžimu
    • přiměřená fyzická aktivita a aktivizace
    • smyslová stimulace pacienta, bazální stimulace
    • optimalizace příjmu potravy a vylučování
    • kurtace často delirium prohlubuje a zvyšuje riziko úrazu
Symptomatická farmakoterapie   →  dávkování tlumivé medikace zde
neuroleptika BDZ α2-agonisté
tiaprid
quetiapin
haloperidol

diazepam
rivotril
midazolam

dexmedetomidin
clonidin
 
  • 1.vobou jsou atypická neuroleptika (antagonisté D2 rec. v CNS)
    • tiaprid 
    • quetiapin (lze i u extrapyramidových pacientů, pouze p.o.)
  • benzodiazepiny (BDZ) mají negativní vliv na respirační funkce
    • u abstinenčního syndromu
    • vhodná jsou i ke krátkodobému zklidnění pacienta během zobrazovacího vyšetření (je nutná kontinuální monitorace saturace)
  • typická neuroleptika  - KI u parkinsoniků
    • haloperidol - patří do třídy butyrofenonů
      • má vyšší incidenci NÚ včetně extrapyramidových
      • nejméně sedativní, lze užít i při neklidu po intoxikaci
      • lék 1.volby při intenzivním neklidu
    • sedativní fenothiazinová antipsychotika (levomepromazin 25-50mg i.v., chlorpromazin)
      • pouze u rezistentních forem hyperaktivního deliria  (řada NÚ - např. hypotenze)
  • α2-agonista -  dexmedetomidin (DEXDOR)
 
Delirium nealkoholové etiologie
  • lék 1. volby -  atypické neuroleptikum tiaprid (TIAPRIDAL)  ev. quetiapin (DERIN) - lze ale jen p.o.
  • při nedostatečném efektu haloperidol
  • α2-agonista dexmedetomidin (DEXDOR)
 

  Abstinenční syndrom (alkohol, léky)

  • 1.volba - benzodiazepiny (diazepam)  
  • tiaprid
  • haloperidol
    • monitorace EKG, sledovat QT-interval
  • clomethiazol (HEMINEVRIN)  
    • nekombinovat s BDZ
  •   u alkoholického deliria současně podávat THIABENE amp/100mg i.v. 1x denně
    • jakmile to bude možné, přejít na p.o. THIAMIN 3x1 tbl
 
 
Delirum u extrapyramidových pacientů
  • vysazení rizikové medikace (viz výše) + léčba interkurentních onemocnění, které k deliriu ev. přispěly
  • redukce antiparkinsonské medikace vede až v 60% ke zlepšení deliria, časté je zhoršení parkinsonských příznaků  [Chen, 2017] )
  • vysazovat v pořadí :
    • anticholinergika
    • inhibitory MAO B (rasagilin, selegilin)
    • amantadin
    • DA agonisti (pramipexol, ropinirol, rotigotin)
    • COMT inhibitory (entacapon, tolcapon)
    • carbidoba/levodopa
      • při jasných psychotických projevech závažnější intenzity je nutné ponechat pouze minimální účinnou dávku L-DOPA z důvodů zachování základní soběstačnosti
  • při selhání výše uvedených postupů
    •   absolutní KI klasických neuroleptik
    • antipsychotika 2.generace   [Chen, 2017]
      • klozapin 12.5 mg/d, postupné navyšování až do 100mg/d
        • klozapin u parkinsoniků vedle potlačení psychotických příznaků zlepšuje dyskinézy a dystonie, akatízii a fluktuaci motoriky
        • riziko agranulocytózy je při dodržení monitorovacího systému LEX-SYS 0,38 %
      • quetiapin (DERIN, KVENTIAX) - iniciální dávka 6.25 mg/d
        • charakterizován minimem nežádoucích účinků
        • většinou jsou třeba dávky 50-150 mg denně 
      • ostatní antipsychotika (olanzapin, risperidon apod) nyní nejsou doporučována pro nedostatečný efekt + riziko zhoršení parkinsonismu (výhodou olanzapinu byla možnost podání i.m.)
      • pimavanserin - u nás není dostupný, prodlužuje QT interval
         
    • při těžším motorickém neklidu:
      • tiaprid (TIAPRIDAL)  gtt. nebo i.v. (bolusy či kontinuálně) dávkování zde
      • dexmedetomidin (DEXDOR) - nejsou data pro deliria   dávkování zde
        • bezpečný v anestesii  PD pacientů např. při DBS apod
 
  • reorientační techniky (kalendář, hodiny)
  • rutina a pravidelný režžim, vhodné prostředí ke spánku
  • vhodná komunikace, kognitivní stimulace a trénink (slovní hry, cvičení paměti a
  • pozornosti)
  • přiměřená stimulace (nedostatek i nadbytek můžže prohloubit delirium)
  • doplnění cirkulujícího volumu, zaznamenávat příjem tekutin, preference p.o. příjmu (parenterální podání mùže prohlubovat delirium)
  • aktivizace (vícekrát denně), cvičení aktivní nebo alespoň pasivní (kloubní pohyblivost)
  • brýle, naslouchadlo
  • úprava osvětlení (noční provoz na JIP!), vhodně komunikovat
                           zpět na začátek stránky 
TOPlist