sekundární prevence CMP (CMP/TIA) u nevalvulární fibrilace síní (NVAF)

  primární prevence CMP u nevalvulární fibrilace síní s ≥ 1 rizikovými faktory

• městnavé srdeční selhání
• hypertenze
• věk ≥ 75 let
• DM

• hypersenzitivita na aktivní látku
• pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin  < 0.25 ml/s (15ml/min)
• klinicky významné aktivní krvácení, organická léze s rizikem krvácení
• spontánní nebo farmakologicky navozená porucha hemostázy, významná trombocytopenie či trombocytopatie
• jaterní onemocnění s koagulopatií
• nekontrolovaná těžká hypertenze
• těhotenství  (reprodukční toxicita) a kojení (přechází do mateřského mléka)
  • ženy ve fertilním věku musí během léčby edoxabanem zabránit otěhotnění

• přímý, vysoce selektivní, reverzibilní  inhibitor aktivovaného faktoru Xa (fXa)
• farmakodynamické účinky stanovené analýzou anti-FXa aktivity jsou předvídatelné a korelují s dávkou a koncentrací edoxabanu

• antikoagulancia / antiagregancia /NSAID - zvýšené riziko krvácení
• kombinace s jinopu antikoagulací je kontraindikována
• krátkodobě lze kombinovat s antiagregancii (ENGAGE TIMI 48)

• vzájemné ovlivnění resorpce, transformace a eliminace
• edoxaban je substrátem pro efluxní transportér P-gp  →viz zde
  • redukce dávky 50% u silného inhibitoru:  cyklosporin, dronedaron, erythromycin, ketokonazol, chinidin nebo verapamil
  • netřeba redukce u slabších inhibitorů: chinidin, verapamil, amiodaron
  • použití edoxabanu s jinými inhibitory P-gp včetně inhibitorů HIV proteázy nebylo zkoumáno
  • u rifampicinu ani digoxinu není třeba dávku redukovat

• standardní dávka 1x 60 mg
• redukovaná dávka 1x 30mg
  • hmotnost ≤ 60 kg
  • izolovaná snížená CrCl na 0.25 ml/s-0,83 ml/s (15-50 ml/min)
  • inhibitory P-gp (Cyklosporin, dronedaron, erythromycin, ketokonazol)
• kontraindikace při CrCl < 0.25 ml/s (15ml/min)
• při CrCl > 95 ml/min dop. nahradit jiným NOAKem (FDA 2015) ! (pro sníženou účinnost)

• před nasazením dávat 5 dní LMWH  (edoxaban a iniciální parenterální antikoagulancium nemají být podávány současně)
• poté nasadit edoxaban :  
  • 1x 60 mg p.o.
  • trvání terapie při léčbě DVT a PE (žilní tromboembolické příhody, VTE) a při prevenci rekurentní VTE má být upraveno individuálně po pečlivém vyhodnocení přínosu léčby oproti riziku krvácení

Terapie trvající krátkou dobu (nejméně 3 měsíce) má vycházet z přechodných rizikových faktorů (např. nedávného chirurgického zákroku, traumatu, imobilizace) a terapie trvající delší dobu mají vycházet z trvalých rizikových faktorů nebo idiopatické DVT nebo PE

• klinická monitorace pacienta užívajícího NOAK viz zde
   
• laboratorně lze efekt lze posoudit pomocí speciálně kalibrovaného testu anti-Xa
• edoxaban v testech prodlužuje koagulační čas, např. protrombinový čas (PT) a aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT), což je důsledkem inhibice faktoru Xa. Změny pozorované v těchto koagulačních testech se očekávají  při terapeutické dávce, jsou však malé, podléhají vysokému stupni variability a nelze je použít ke sledování antikoagulačního účinku edoxabanu.

• zvážit včasné podání aktivního  uhlí (obecné dop., klinický efekt neověřen, efekt  do 2-4h od podání léku)
• vzhledem k vysoké vazbě na plazmatické proteiny se u edoxabanu neočekává možnost odstranění dialýzou
• nejsou  zkušenosti s použitím antifibrinolytik (kyseliny tranexamové, kyseliny aminokapronové) ani s použitím systémových hemostatik (desmopresinu, aprotininu)
• antidotum → viz zde

• → obecný postup při krvácení u pacienta užívajícího NOAK
• zvážit včasné podání aktivního  uhlí (obecné dop., klin, efekt nebyl ověřen)
• vzhledem k vysoké vazbě na plazmatické proteiny se u edoxabanu neočekává možnost odstranění dialýzou
• nejsou  zkušenosti s použitím antifibrinolytik (kyseliny tranexamové, kyseliny aminokapronové) ani s použitím systémových hemostatik (desmopresinu, aprotininu)