MEDIKACE
Antikoagulační terapie
Aktualizace 27.09.2017
 
 

Antikoagulace u akutní iCMP → viz zde

  • heparin a nízkomolekulární hepariny (LMWH) v akutním stadiu buď nesnižují riziko časné recidivy iktu vůbec (včetně iktů kardioembolických) nebo je jejich efekt neutralizován vyšším výskytem hemoragií  [Whiteley, 2013]
    • metaanalýza studií IST (International Stroke Trial), TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment), TAIST (Tinzaparin in Acute Ischaemic Stroke Trial), HAEST (Heparin in Acute Embolic Stroke Trial) a FISS-tris (Fraxiparin In Stroke Study for the treatment of ischemic stroke), n= 22655
  • obecně u pacientů s akutní iCMP není okamžitá antikoagulační léčba k prevenci časné recidivy doporučena (výjimkou je např. léčba disekce)

 

Načasování nasazení antikoagulační terapie po iCMP
  • otázka není uspokojivě vyřešena, randomizované studie nejsou k dispozici
    • např. dabigatran nebyl v časném stadiu po CMP testován (ve studii RE-LY  byl iktus v posledních 14 dnech kontraindikací k zařazení)
  • riziko časné recidivy iCMP je nižší, než se původně předpokládalo 
    • dle studií IST , TOAST a FISS se 2-týdenní riziko recidivy pohybuje mezi 1-4,7 %
  • riziko hemoragické transformace je asi 1-2%, což je signifikantně vyšší než v případě antiagregační terapie a to především:
    • v prvních 14 dnech
    • u rozsáhlejších infarktů s těžkým deficitem
    • u pacientů s nekontrolovanou hypertenzí
  • u TIA lze zahájit antikoagulaci ihned
  • u pacientů s čerstvou ischemií antikoagulancia nasadit v závislosti na stavu pacienta a velikosti ischemie mezi 3.-14. dnem po příhodě, déle lze vyčkat u rizikových pacientů (rozsáhlý infarkt, hemoragická transformace, dekomp hypertenze apod)  (AHA/ASA 2014 IIa/B)
    • někteří preferují pravidlo 1-3-6-12 dní  (1 - TIA, 3- lehká CMP (NIHSS< 8), 6 - středně těžká CMP (NIHSS 8-16) , 12 - těžká CMP (NIHSS> 16). U středně těžké a těžké CMP je vhodné provést ještě před zahájením antikoagulace kontrolní CT/MR mozku k vyloučení hemoragické transformace
    • v případě hemoragické transformace ischemie je lépe vyčkat resorbce krve, i když dle některých autorů při asymptomatické hemoragické transformaci menšího rozsahu není třeba vyčkávat úplné resorbce krve
  • dříve lze antikoagulaci zahájit u pacientů s malým infarktovým ložiskem a vysokým rizikem rekurence iCMP (např. trombus v srdci)  za předpokladu dobré kompenzace TK (TKs<140mmHg) a normálním počtem destiček  
ESC Guidelines 2016

► Bridging terapie

  • nasazení NOAK  - bridging LMWH není doporučen
  • nasazení VKA
    • pacienti bez akutní CMP - lze zvážit  u pacientů s vysokým rizikem trombembolie (CMP v anamnéze, bioprostetická chlopen, intrakradiální trombus, Mi stenosa) a současně nízkým rizikem hemoragie  (dle American College of Chest Physicians guidelines z r. 2012)
    • pacienti s akutní CMP - bridging není doporučen, plná dávka LMWH je spojena s vyšším rizikem krvácení , které vyváží ev. profylaktický efekt   [Hallevi, 2008]
 
 Antikoagulační terapie po intracerebrálním krvácení
  • obecné riziko rekurence ICH ~2-4%/rok
    • incidence primárního ICH při antikoagulaci je 0.3-1%/ rok
    • riziko je individuální
  • riziko rekurence ICH při antikoagulační terapii není známo, závisí na příčině krvácení i konkrétním preparátu ( NOAK vs. NOAK v redukované dávce vs. warfarin)
    • vyšší riziko při průkazu mikrokrvácení na MR GRE   (předpoklad amyloidní angiopatie až 7x vyšší riziko ICH)
    • u lobárních hematomů (> 4%/rok)
    • u apolipoproteinu E4 (ApoE4)
  • při rozhodování o indikaci / timingu plné antikoagulace po ICH je nutno srovnat riziko trombembolismu a riziko krvácení  (např. ORBIT skóre, ABC score, HAS-BLED skóre ) a vzít v potaz i další faktory
    • u ICH při antikoagulační terapii (pro fisi) bylo znovunasazení antikoagulace spojeno s  nižším rizikem iCMP a podobným rizikem rekurence ICH oproti kontrolní skupině [Kuramatsu, 2015]
    • jiné randomizované studie nejsou, publikovány práce s max. desitkami pacientů
    • 30ti denní riziko iCMP se pohybuje kolem 2-3% (vč. pacientů s fisi a umělou chlopní) [Phan, 2000]
       
  • po stabilizaci krvácení (dle CT), zahajujeme většinou s odstupem 3-4 dní miniheparinizaci (např. CLEXANE 0,4 ml s.c. 1xdenně)
  • u subkortikálních hematomů při dobře kompenzované hypertenzi zahajujeme plnou antikoagulační terapii s odstupem 7-14 dnů
    • EUSI 10-14 dní , AHA 7-10 dní
    • je nutná pečlivá titrace dávky, výkyvy INR zvyšují riziko ICH !
  • u lobárních hematomů vysoké riziko rekurence krvácení při antikoagulační léčbě (>4%/rok) může neutralizovat benefit v prevenci trombembolismu ⇒ zvážit NOAK např. v redukovné dávce  (antiagregační léčba je neúčinná a současně zvyšuje riziko krvácení)
    • v ESC guidelines je výslovně  doporučeno užít lék s nízkým rizikem IC krvácení  
 
 Faktor pro proti
Etiologický faktor
 hypertenzní krvácení, dobrá kontrola TK
 
 amyloidní angiopatie, rozsáhlý lobární hematom
 
 vysoké HAS-BLED score, ORBIT skóre  
 krvácení se vyskytlo při užívání VKA (nebo při předávkování VKA)  
 krvácení se vyskytlo při užívání NOAK ve správné dávce  
 traumatické krvácení  
 abusus alkoholu  
 jiná přičina krvácení, kterou nelze odstranit  
SAK po ošetření aneuryzmatu  
Mikrovaskulární rizika
 mikrokrvácení na MR GRE    
 žádná leukoencefalopatie či jen malého rozsahu  
Indikace k antikoagulaci
 sekundární prevence
 
 primární prevence  
 fisi, vysoké CHADS2 score
 
 fisi, nízké CHADS2 score  
 mechanická chlopeň (především mitrální)
 
 hyperkoagulační stav
 
 předpoklad obtížné kontroly INR  (platí pro VKA)  
   
 
Vysazování antikoagulační terapie periprocedurálně
 
Jaké je riziko TE?
  • často je poměr rizika trombembolismu (TE) při vysazení antikoagulace a krvácení při jejím ponechání nejasný
    • TE se vyskytuje relativně zřídka, může mít ale fatální následky
    • krvácení při pokračující antikoagulaci je častější, zato ale většinou méně klinicky závažné, většinou bez trvalých následků
  • riziko TE závisí i na důvodu antikoagulace (vysoké riziko např. u mechanické chlopně)
  • obecně je vysazení warfarinu ≥ 7 dní je spojeno se zvýšeným rizikem TE (RR 5.5), proto vysazovat antikoagulaci na co nejkratší dobu
  • informace o nových perorální antikoagulanciích (NOAK) nejsou k dispozici a nelze extrapolovat výsledky ze studií s warfarinem
Jaké je riziko krvácení?
   Riziko krvácení není vysoce pravděpodobně zvýšeno  jednoduché stomatologické výkony
   Riziko krvácení není pravděpodobně zvýšeno
 dermatologické výkony
   Riziko krvácení možná není zvýšeno  EMG
 výkony na prostatě
   Riziko krvácení je možná zvýšeno  oftalmologické výkony
   Riziko krvácení je pravděpodobně zvýšeno  polypektomie při kolonoskopii
  • při běžných stomatologických a dermatologických výkonech je riziko krvácení nízké (nárůst rizika krvácení ~ 1.2%) a proto není doporučeno warfarin vysazovat (Level A)
  • warfarin lze pravděpodobně ponechat při EMG vyšetření a výkonech na prostatě
  • před endoskopickou polypektomií je doporučeno warfarin vysadit
Kolik dní před výkonem antikoagulaci vysadit?   → vysazování NPA viz zde
  warfarin ~ 5 dní (INR < 1.4)
  NOAK dle renálních funkcí a typu operace
 
Je vhodná bridging terapie heparinem?
  • není jasné, zda bridging terapie heparinem/LMWH přináší vyšší riziko než vysazení antikoagulace
    • dle jedné studie je riziko krvácení u stomatologických výkonů stejné na LWMH i při pokračující perorální antikoagulaci
  • bridging terapie je doporučena u vysoce rizikových pacientů (např. s mechanickou chlopní) [ACCP, 2012]
TOPlist