Nový blok - dvojitým kliknutím zde, zahájíte úpravu bloku...

MEDIKACE
Antikoagulační terapie
Aktualizováno 18.09.2018
 
 
  Rozdělení antikoagulancií

 I. Parenterální antikoagulancia
      heparin  → více
     nízkomolekulární hepariny (LMWH)  → více
 
  II. Perorální antikoagulancia
     antagonista vitamínu K (warfarin)
     nová orální antikoagulancia (NOAC / DOAC) → více
- přímé inhibitory trombinu
   -  dabigatran
   -  argatroban
   -  bivaluridin
             - inhibitory faktoru Xa
                -  rivaroxaban
                -  apixaban
                edoxaban
                -  betrixaban
             
 
 
Srovnání výsledků studií s novými perorálními antikoagulancii
  Indikace antikoagulační terapie
                                                                                                 
riziko ischemie
 
CHA2DS2VAsc score
spontánní echokontrast /
trombus v síni
riziko krvácení
 
HAS-BLED
HEMORR2HAGES
microbleeds
 
 
—————————————————►
antikoagulace
  • vyšší věk ani hemoragická transformace ischemie nejsou jednoznačnou kontraindikací následné antikoagulace
  • kontraindikací není s ohledem na risk/benefit ani zvýšené riziko pádů u starších pacientů (AAN guidelines 2014)
    • u pacientů s CHADS2 ≥2 je warfarin bezpečnější než ASA nebo žádná terapie i při zvýšeném riziku pádů
    • starší pacienti s rizikem iktu >2%/ročně by museli spadnout víc jak 300x ročně, aby warfarin nebyl považován za optimální léčbu  [Garwood, 2008] 
  • u pacientů s vysokým rizikem krvácení jsou alternativou k warfarinu nová perorální antikoagulancia (NOAK) , aspirin odpovídající alternativou zpravidla není  → viz zde
  • u pacientů se zvýšeným rizikem IC krvácení jsou preferována NOAK oproti warfarinu, u pacientů se zvýšeným rizikem GIT krvácení je mezi NOAK preferován apixaban

    akutní terapie ischemické CMP (kontroverzní)
    prevence kardioembolické iCMP
    disekce (kontroverzní)
    trombóza hlubokých mozkových žil a/nebo splavů
    systémová trombembolie a hyperkoagulační stavy
 
 
 
Akutní terapie iCMP →  více
 

Prevence kardioembolické iCMP více
  • embolizace do mozkové cirkulace ze srdce je příčinou asi 20-30% iCMP
  • nejčastěji k embolizaci dochází na podkladě:
    • fibrilace síní (50%)
    • nerevmatických a revmatických chlopenních vad
    • ICHS
  • u většiny pacientů s kardioembolickou iCMP  je indikována antikoagulace
    • aspirin u fibrilace síní viz zde
Disekcevíce
Trombóza žil a splavů  → více

Níže uvedené indikace nejsou ověřené:

ESUS - Embolic Stroke on Undetermined Source  → viz zde
  • negativní  studie NAVIGATE ESUS  rivaroxaban 15mg vs ASA 100mg [Hart, 2018] 
  • ještě probíhá RESPECT-ESUS (ASA vs. dabigatran 110 nebo 150 mg)
Nekardioembolické ikty
► warfarin
Přehled studií s warfarinem u iktů arteriálního původu
 
► NOAK
  • pozitivní výsledky studie dabigatran vs ASA  DATAS II
    • dabigatran 110/150mg vs ASA , terapie zahájena do 72h od TIA/minor stroku
    • asympt. ICH 7.8 vs 3.5% (ASA), s ICH 0% v  obou skupinách
    • nebyla dostatečná síla k průkazu efektu, ale byl trend k méně recidivám na dabigatranu dle MR (6.3% vs. 9.9%)
► Kombinace NOAK + antiagregans
  • pozitivní výsledky studie COMPASS    
    • pacienti se stabilizovaným KV onemocněním, n=27 395
    • primární cíl: kombinace KV smrt, stroke, infarkt myokardu
    • rivaroxaban 2x2.5 mg + ASA 100mg je lepší než ASA  
      • primární cíl: 4.1% vs. 5.4%
      • major bleeding: 3.1% vs. 1.9% (nebyl ale rozdíl ve fatálních a IC krváceních)
      • mortalita 3.4% vs 4.1%
      • net benefit 4.7% vs 5.9  (HR 0.8)
    • rivaroxaban 2x 5mg není lepší než samotná ASA (nebylo méně KV příhod, zato bylo více krvácení)  
 
  Timing antikoagulační léčby  → viz zde
 
 
  Antikoagulační  léčba a renální funkce
  • specifickou skupinu představují nemocní s renální insuficiencí
  • warfarin
    • obecně rizikový, je vystupňované riziko lékových interakcí
    • riziko warfarinem indukované nefropatie (náhlé zhoršení renální funkce, charakteristické krvácením do glomerulů a přítomností erytrocytárních válců v tubulech)
    • nepříznivě zasahuje do metabolismu kosti, což prohlubuje tzv. adynamickou kostní chorobu a zároveň přispívá i ke vzniku cévních kalcifikací.
    • warfarin zvyšuje riziko kalcifylaxe – rozsáhlé a obtížně hojitelné kožní léze
    • u dialyzovaných často riziko krvácení převýší profit
  • NOAK - k dispozici jsou i data u pacientů ve stádiu CKD 3 a 4
    • apixaban i rivoraxaban lze podávat v redukované dávce až do GF 0,25 ml/s
    • u těchto nemocných jsou NOAK bezpečná a účinná
      • např. dle subanalýz ROCKET AF) - redukce rizika krvácení až o 60% oproti warfarinu
      • apixaban v dávce 2.5 i 5 mg má méně krvácení než warfarin , dávka 5 mg je navíc spojena i s nižším rizikem krvácení   [Siontis, 2018]
Chronic Kidney Disease – CKD
  CKD 1
> 90 ml/min
  CKD 2 60-89 ml/min
  CKD 3A 45-59 ml/min
  CKD 3B 30-44 ml/min
  CKD 4 15-29 ml/min
  CKD 5 < 15 ml/min (0.25 ml/s)  a  dialýza
 
TOPlist