http://www.mrimaging.com/images/website/File/Susceptibility-weighted%20MRI%20ups%20contrast,%20offers%20minute%20detail%20-%209-15-04.pdf

 

 

 
  • princip založen na chování atomových jader v magnetickém poli
  • nejčastěji - H, dále P a Na
  • výhody oproti CT
    • vysoký kontrast v rozlišení měkkých tkání, dobré zobrazení patologií v zadní jámě
    • možnost zobrazení v libovolné rovině (koronární, sagitální, šikmé) a 3D rekonstrukce
    • možnost nativního zobrazení mozkových tepen (u extrakraniálních tepen je třeba užít  kontrastu)
    • výrazné zlepšení akutní diagnostiky CMP pomocí sekvencí DWI, PWI, SWI a GRE
  • nevýhody MR
    • vyšší náklady a delší trvání vyšetření 
    • není možno běžně vyšetřovat nemocné při řízené ventilaci (dýchací přístroj z nemagnetického materiálu většinou není k dispozici)
    • malé děti a nespolupracující nemocní musí být tlumeni nebo v celkové anestézii. Riziko pohybových artefaktů je i za těchto podmínek velké.

tkáň
MR-T1
MR-T2
CT
kostěné struktury, kalcifikace
tmavě
tmavě
světle
voda, likvor
tmavě
světle
tmavě
tuk
světle
světle
tmavě
infarkt
tmavě
světle
tmavě
tumor
tmavě
světle
tmavě
gadolinium světle světle -
vzduch tmavě tmavě tmavě
 
  Modality MR vyšetření
Diffusion weighted images (DWI)
  • vizualizace porušené difúze molekul vody (resp. protonů) v důsledku energetického selháni Na/K membránových pump
  • vysoce senzitivní a specifická (88-100%) pro záchyt akutního mozkového infarktu již za několik minut po jeho vzniku, maximum kolem 4. hodiny
  • ložisko ischémie se zobrazuje jako hyperintenzní
  • na vypočtených mapách aparentního difuzního koeficientu (ADC) se projeví jako hypointenzní
    • ADC  <620×10−3 mm/s s velkou pravděpodobností identifikuje ischemii
    • po rekanalizaci často dochází k vzestupu ADC v místě ischemie (viditelné na DWI i FLAIR)  
  • během  7–10 dnů dochází k poklesu signálu DWI a později dokonce i k přechodu do obrazu inverzniho (hypointenzita), v ADC mapě se v subakutním stadiu  naopak signál zvyšuje
  • rozsah DWI léze u akutní CMP odpovídá přibližně velikosti ireverzibilně postižené tkáně (neplatí absolutně,  opakovaně popsána reverzibilita při časné reperfúzi)
  • DWI změny nejsou specifické pro ischemii, mohou se objevit i při jiném postižení transportnich mechanismů a jsou často reverzibilní (není ale hypointenzita v ADC mapě)
    • cerebrální venózní trombóza
    • hemiplegická migréna
    • TGA
    • status epilepticus
    • JCD
  • falešně pozitivní DWI může vzniknout i „prosvítáním“ T2 lézí (T2 shine through), rozhodující je v tomto případě normální nález v ADC mapě
 
Perfusion weighted images (PWI)
  • informace o aktuálním prokrvení mozkové tkáně
  • po bolusovém podáni MR kontrastní látky lze získat stejné parametry jako u CT perfúze (CBV, CBF, MTT, TTP)
  • tkán s postiženou perfúzí (s prodloužením MTT) v sobě zahrnuje dokonaný infarkt (rozsahem odpovídá DWI lézi), penumbru a také oblast benigní oligémie. Rozdíl plochy perfúzního a difúzního deficitu přibližně určuje velikost penumbry (PWI/DWI mismatch)
    • aktuálně je ve studiích (např. ECASS 4) používán poměr PWI/DWI    1.2 a u PWI je používán parametr Tmax + 4-6 sekund 
Přesnost tohoto konceptu při určování poměru infarktu a penumbry snižuje jednak přítomnost benigní oligémie jako součást perfúzního deficitu a také schopnost normalizace části difúzního deficitu při časné rekanalizaci tepny

Susceptibility weighted images (SWI)
  • detekce akutního trombembolu
    • trombembolus je hypointenzní na MR SWI (deoxyhemoglobin)
    • vysoká senzibilita k detekci trombů v distálních úsecích (na rozdíl od MRA)
  • detekce venózní trombózy
    • hypointenzní signál (deoxyhemoglobin) v postižených žilách a splavech  
    • dále je dobře vidět stáza a rozšíření okolních žil  
  • predikce hemoragické transformace
    • detekce starších mikrohemoragií - až 6x víc než běžné gradientní sekvence (jejich průkaz zvyšuje riziko krvácení při trombolýze či antikoagulační terapii)
    • časná detekce hemoragické transformace ( (vyšší senzitivita než u CT či MR GRE)
Gradient-echo sekvence (GRE)
  • spolehlivě detekuje čerstvé i starší krvácení vč. mikrohemoragií
    • oproti CT je citlivější i na subtilní hemoragické komplikace po reperfúzní terapii
  • umožňuje detekci intaarteriálních i intravenózních trombů (blooming artifact)
    • kromě splavů může pomoci detekovat trombózu i v menších povrchových žilách
    • jak příznak denzní medie tak blooming artifact  jsou časté u trombů bohatých na erytrocyty [Liebeskind, Stroke 2011]
 
Arterial Spin Labeling (ASL)
  • využívá vodu v arteriální krvi jako endogenní kontrast
  • umožňuje neinvazivní vyšetřená perfúze s tvorbou CBF map
  • zdá se, že ve srovnání s PWI má tendenci nadhodnocovat
  • využití v diagnostice:
    • akutní iCMP a TIA 
    • chronických cerebrovaskulárních onemocnění 
    • degenerativních onemocnění  (AD, FTD)
    • mozkových tumorů
    • migrén (hyperperfúze
    • posteriorní reverzibilní encefalopatie (PRES)

 
  MR změny u akutní CMP
  • DWI  - zásadní v časné detekci mozkové ischémie, může být zařazeno na za­čátek vyšetřovacího protokolu  
  • T1, T2, FLAIR – v akutním stadiu většinou negativní, změny na FLAIR (cytotoxický edém) se objevují během 3-4 hodin
    • DWI/FLAIR mismatch může být vodítkem při léčbě pacientů s nejasnou dobou vzniku CMP ( WAKE-UP , MR WITNESS )   
  •  GRE
       - detekce krvácení vč. čerstvé hemoragické infarzace
       - detekce venózních či arteriálních trombů - tzv. "blooming artifact
  • MRA intrakraniálních tepen technikou time-of-flight (TOF) k detekci okluze (cave artefakty)
  • ev . MR perfúze k detekci penumbry
  • MR SWI může detekovat časnou hemoragickou infarzaci nebo trombembolus (vysoká citlivost i pro periferní úseky)
0-2 hodiny
T1, T2 a FLAIR bez patologie
DWI - hyperintenzita
ADC - hypointenzita
2–4 hodiny
T1 - diskrétní vyhlazení gyrifikace, enhancement parenchymu
DWI - hyperintenzita
ADC - hypointenzita
8–24 hodin
T1 – hypointenzita
T2 - hyperintenzita
DWI - hyperintenzita
ADC - hypointenzita
subakutní stadium
T1 - hypointenzita
T2 - hyperintenzita
DWI – iso- nebo hypointensní
ADC – 10.den isointenzní, poté hyperintenzní
 
 
  MR u pacientů s TIA
  • 1/3 - 1/2 pacientů s TIA dle původní definice má lézi na MR DWI
  • pacienti s klinickou TIA tedy zahrnují jak pacienty s infarktem (u nichž deficit rychle odezněl), tak pacienty, u nichž se infarkt vůbec nerozvinul (blíže viz  nová definice TIA)
 
  MR angiografie
Intrakraniální tepny
  • metoda TOF (Time Of Flight), bez k.l.
  • hodnotí pouze tok, jsou časté falešně pozitivní nálezy
  • dostatečné k zobrazení uzávěrů větších mozkových tepen
  • málo senzitivní pro periferní okluze

     
 
Extrakraniální tepny
  • kontrastní MRA (contrast-enhan­ced MRA – ceMRA)
  • měření metodou dle NASCET 
  • oproti DSA nadhodnocuje (cave pseudookluze)
Stenóza ACM v MRA obraze
 
Stenózy ACI v MRA obraze
   
MR venografie
   
  MR v indikaci rekanalizační terapie
  • přitomnost PWI/DWI mismatche u pacienta s akutním mozkovým infarktem poukazuje na přetrvávání penumbry
  • mismatch lze využít v indikaci TL/mechanické rekanalizace mimo časové okno či při nejisté době vzniku → viz zde
Rozsáhlá léze na DWI i PWI se kryje, penumbra není patrná, jsou postižena i bazální ganglia
Malá léze na DWI, rozsáhlá porucha perfúze na PWI, ideální kandidát pro reperfúzní terapii
  MR a karotická disekce 
  • obraz se v čase mění (akutní, subaktuní a chronické stadium), je nutné hodnotit současně TOF, T1 i T2 - sekvence s potlačením tuku (fat suppression technique)  [Habs, 2011]
  • v subakutním stadiu je v T1 sekvenci nález trombu ve falešném lumen (T1 hyperintenzní prstenec)
  • na MRA nález zužujícího se lumen a ev. trombus v okolí tepny ve falešném lumen

               Disekce ACI vpravo (T1 a MRA)                                         Disekce ACI vlevo (T1)
    
                  disekce ACI vpravo (T1)                disekce ACI vlevo (T2)
 
  MR u akutního krvácení
  • v MR jsou zodpovědné za změny signálu paramagnetické vlastnosti derivátů hemoglobinu. Zobrazení závisí na stupni a rozsahu přeměny hemoglobinu v koagulu (viz tab)
    • v akutním stadiu hemoragie je nález na T1, 2 nespecifický
    • později s přeměnou oxyhemoglobinu v deoxy-hemoglobin (max. 2.den) je patrno typické snížení signálu v T2 v.o.
    • v dalších dnech přibývá methemoglobinu a ložisko se stává hyperintensním hlavně v T1 a PD.
    • asi po 2 týdnech se objevuje lem nízkého signálu v T2, který odpovídá hemosiderinu v makrofázích.
  • gradientní echo sekvencí (GRE) lze detekovat i časné krvácení a to s podobnou senzitivitou jako při použiti CT. MR tak  lze použit jako vstupní zobrazovací vyšetření v iktovém programu [Lin, 2001]
    • k  detekci staršího krvácení je GRE sensitivnějši než CT, stejně tak je senzitivnější k detekci hemoragické infarzace  [Renou, 2010] 
  • DWI/ADC
    • neodliší ložisko hemoragického infarktu a ICH
    • DWI hyperintenzní v hyperakutním a pozdním subakutním stadiu, hypointenzní v akutním, časném subakutním a chronickém stadiu   [Kang, 2001]
    • ADC - mean ADC ratio 0,70-0.73 v časných stadiích, 2.56 v chronickém   [Kang, 2001]
      • u ischemie se v ADC stává ložisko hyperintenzní kolem 30.dne, u hemoragiií přetrvává hypointenzita přes 100 dní  [Ebisu, 1997]
 
  • odlišení ICH od hemoragického infarktu je mnohdy problematické, i když pro další terapii zásadní →  viz zde
    • charakteristika DWI/ADC ani dalších sekvencí spolehlivě neodliší vlastní ložisko hemoragického infarktu od ICH
    • důležitý je  tvar a lokalizace léze (teritorium tepny?)
    • ev. detekce diskrétních časných ischem. změn na iniciálním CT a následná hemoragie na kontrolním CT v dané oblasti
    • terit. ischemie v okolí hemoragie / detekce dalších čerstvých ischemických ložisek v periferii (na DWI)  
    • nález dense artery sign na nativním CT
    • CTA, CTP korelující s art. okluzí a poruchou perfúze
    • pomýšlet také na hemoragický venózní infarkt (venografie) ! 
      •   T1 - izointenzní až hypointenzní,  T2  - hypointenzní,  GRE - hypointenzní s hyperintezním lemem vazogenního edému
 
stáří hemoragie
T1
T2
DWI
Hyperakutní
< 24 h
oxyhemoglobin (IC) 
s kolaterálním edémem
iso
hyper
hyper
Akutní
1-3 dny
 deoxyhemoglobin (IC) s kolaterálním edémem
iso
hypo
kolem hyperintenzní lem
hypo
Subakutní

3-7 dní
methemoglobin (IC)
 7-14 dní
methemoglobin (EC)
hyper
hypo
časně subakutně
hyper
pozdně subakutně

hypo

hyper

Chronické
> 14 dní
 hemosiderinový proužek nebo lem kolem kavity
iso
hypo
proužek nebo lem kolem kavity
hypo
 
 MR u subarachnoidálního krvácení
  T2, FLAIR - hyperintenzní
  T1 - isointenzní až hypointenzní
  GRE (cor hemo) - hypointenzní (blooming effect)
 MR u subakutního subdurálního hematomu
  T1,2 - hyperintenzní
 

  Kontraindikace    → viz zde

TOPlist