|
Nový blok - dvojitým kliknutím zde, zahájíte úpravu bloku...
Neprasklé aneuryzma |
Aktualizováno 11.2.2019 |
- prevalence neprasklých aneuryzmat ~ 0.5-5%
- vícečetná aneuryzmata až ve 30% případů
- management neprasklých aneuryzmat je kontroverzní
- při rozhodování zvážit individuální rizika konzervativního postupu a intervence
- je třeba brát v potaz četné prognostické faktory
|
Rizikové faktory pro vznik aneuryzmatu |
Vrozené |
Získané |
- AD polycystické ledviny
- FMD
- hereditární hemoragická teleangiektázie
- neurofibromatóza typ 1
- tuberózní skleróza
- koarktace aorty
- Ehler-Danlos typ IV

- Feochromocytom
- Marfanův syndrom
- α1-antitrypsin deficience
|
- věk > 50 let
- kouření
- abusus alkoholu
- abusus kokainu nebo amfetaminů
- ateroskleróza
- úraz hlavy
|
|
Klasifikace aneuryzmat

Prognostické faktory
 |
► Charakteristiky aneuryzmatu |
- velikost, růst v čase
- dle menších studií nejvíce krvácí aneuryzmata 7-14mm, dle ISUIA aneu > 10mm
- gigantická aneuryzmata v zadní cirkulaci mají operační mortalitu až 20% a morbiditu 50%
- morfologie
- široký x úzký krček
- nepravidelný tvar
- lokalizace
- vyšší riziko krvácení při lokalizaci na ACoP, ACP, AB
- vyšší riziko při vícečetném výskytu
- komprese okolních struktur?
- rozvoj klinické symptomatologie z útlaku okolních struktur značí růst aneuryzmatu a tím vyšší riziko ruptury (např. komprese n.III aneuryzmatem na AcoP)
|
► Charakteristiky pacienta |
- věk, pohlaví a komorbidity (vyšší operační riziko)
- dle ISUIA m/m ve věku < 45 let byla 6.5%, věku 45-65 14.4%, > 65let 32%
- vyšší riziko ruptury při dekomp. hypertenzi
- vyšší riziko u kuřáků
- vyšší riziko u žen
- rasa
- anamnéza SAK z jiného aneuryzmatu (obecně riziko ~10x vyšší)
- rodinná anamnéza SAK (nejvyšší riziko je u ≥ 2 postižených příbuzných)
|
► Zkušenost operatéra/intervenčního radiologa |
- kombinovaná morbidita/mortalita?
|
► Prognostické SCORE |
The unruptured intracranial aneurysm treatment score [Etminan, 2015] |
 |
|
PHASES score - predikce rizika ruptury aneuryzmatu
[Greving, 2013] |
Věk |
< 70 let
≥ 70 let
|
0
1 |
Hypertenze |
ne |
0 |
ano |
1 |
Velikost aneuryzmatu |
< 7 mm
7-9.9 mm
10-19.9 mm
> 20 mm
|
0
3
6
10
|
Předchozí SAK |
ne
ano |
0
1 |
Lokalizace aneuryzmatu |
ACI
ACM
ACA, ACP, ACoP a zadní povodí |
0
2
4 |
Populace |
Finská
Japonská
Ostatní |
5
3
0 |
|
 |
 |
5ti-leté riziko ruptury |
|
Management
 |
- pacient by měl být informován o riziku i benefitu konzervativního postupu, clippingu i coilingu (AHA/ASA 2009 IIa/B)
- coiling může být efektivní a je spojen s nižší mobiditou a mortalitou ve srovnání s clippingem v selektovaných případech (AHA/ASA 2009 IIa/B)
|
Podrobněji o jednotlivých metodách → viz zde |
- největší a hojně diskutovanou studií je ISUIA (International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms) study
- čím větší aneuryzma, tím větší riziko ruptury
- vyšší riziko u aneuryzmat na AcoP, ACP a vrcholu AB
- vyšší riziko u pacientů s předchozím SAK z jiného zdroje (cca 10x)
- část prospektivní (1991-1998) měla celkově vyšší incidenci krvácení oproti části retrospektivní (1970-1991) 0,8% vs 0,3%, stejně tak hraniční velikost aneu pro velmi nízké riziko krvácení byla < 7mm oproti 10mm
- dle prospektivní části jsou rizika clippingu a coilingu srovnatelná, u coilingu ale bylo dosaženo kompletní obliterace pouze u 51% případů
- pro rozdíly ve výsledcích retrospektivní a prospektivní části je generalizace výsledků problematická
- dle řady autorů studie ISUIA podhodnocuje riziko krvácení, neboť většina prasklých aneuryzmat má průměr 7-10 mm (90%)
- randomizovaná studie srovnávající operační a konzervativní postup u neprasklých aneuryzmat není a zřejmě nikdy nebude k dispozici
|
► Spíše konzervativní postup
- neprasklá, asymptomatická aneuryzmata < 7mm (především v přední cirkulaci) bez anamnézy SAK
- nízké PHASES score
- UIA score ve prospěch konzervativního postupu
- vyšší věk, závažné komorbidity
- u velkých asymptomatických intrakavernózních aneuryzmat ACI je postup individuální
- pacienty sledovat pomocí 3D TOF MRA → výkon indikovat při růstu aneuryzmatu či tvorbě dceřinných aneuryzmat
|
► Spíše operační/intervenční postup
- neprasklá aneuryzmata s mass effectem (zvlášť u rychlé progrese obtíží)
- vysoké PHASES score
- UIA score ve prospěch výkon
- neprasklá aneuryzmata v zadní cirkulaci (obzvlášť vrchol a.basilaris) u pacientů s předchozím SAK z jiného zdroje (→ coiling)
- neprasklá aneuryzmata > 7-10 mm v přední cirkulaci + věk < 65 let (→ clipping)
- podpůrné faktory - předchozí SAK, SAK v rodinné anamnéze, progrese aneuryzmatu nebo tvorba dceřinného vaku
|
► Dispenzarizace |
- první kontrola (MRA/CTA) za 6-12 měsíců, poté á 1-2 roky
|
|
Screening

|
- pouze doporučení grade C, cost-efektivita není známa
- v běžné populaci ani u kuřáků a alkoholiků není screening doporučen
- je doporučeno kontrolovat pacienty s předchozím aneuryzmatickým SAK (vyšší riziko formace nového aneuryzmatu) a dále příbuzné pacientů, kteří prodělali aneuryzmatický SAK
|
|
Aneuryzmatické kompresivní syndromy
 |
► Syndrom infraklinoidního-intrakavernózního karotického aneuryzmatu
-
bolest ve tváři či inervační oblasti n.V, která může být i před rupturou aneurysmatu
-
stlačení a.carotis na postižené straně na krku může přechodně přinést úlevu
-
obrny n.III,IV či VI se mohou objevit při zvětšení či ruptuře aneurysmatu , hypopituitarismus se může objevit při rozšíření aneuryzmatu do oblasti sedla
-
► Syndrom supraklinoidního aneuryzmatu ACI
-
obvykle se vyvíjí mezi chiazmatem a optickým nervem a laterálně III. mozkovým nervem
-
útlakem optického nervu může způsobovat defekty zrakového pole (skotomy, poruchy zrakové ostrosti, případně slepotu)
-
tlak z laterální strany vyvolává léze n.III
► Syndrom aneuryzmatu a.ophtalmica
► Syndrom aneuryzmatu ACM
-
objevuje se obyčejně v laterální fissuře a jeho prasknutí způsobuje zakrvácení do mozkového parenchymu
-
hemiparesa až hemiplegie , při postižení dominantní hemisféry i fatické poruchy
-
časté jsou fokální motorické záchvaty
-
homonymní heminaopsie z poškození radiatio optica (při zakrvácení do temporálního laloku)
► Syndrom aneuryzmatu ACA a AcoA
► Syndrom aneuryzmatu AcoP
► Syndrom aneuryzmatu ACP
-
příznaky z tlaku na kmen
-
pseudobulbární syndrom, alterace vědomí, akinetický mutismus
-
rozvoj zvýšeného intrakraniálního tlaku a hydrocefalu
► Syndrom aneuryzmatu a.basilaris
-
častěji bývá v oblasti bifurkace a.basilaris (top a.basilaris)
-
neuralgie n.V (tic doloreux), hydrocefalus
-
léze n.VII
-
tlak na kmen
► Syndrom aneuryzmatu a.vertebralis
-
unilaterální léze mozkových nervů oblongáty
-
iritace n.VIII s intermitentními atakami vertiga, nausey, vomitu a ataxie |
|
|
|