• prevalence neprasklých aneuryzmat ~ 0.5-5%
  • vícečetná aneuryzmata až ve 30% případů
• management neprasklých aneuryzmat je kontroverzní
• při rozhodování zvážit individuální rizika konzervativního postupu a intervence
• je třeba brát v potaz četné prognostické faktory

• AD polycystické ledviny
• FMD
• hereditární hemoragická teleangiektázie
• neurofibromatóza typ 1
• tuberózní skleróza
• koarktace aorty
• Ehler-Danlos typ IV  
• Feochromocytom
• Marfanův syndrom
• α1-antitrypsin deficience

• věk > 50 let
• kouření
• abusus alkoholu
• abusus kokainu nebo amfetaminů
• ateroskleróza
• úraz hlavy

   Klinické projevy

• asymptomatická
• symptomatická
  • krvácející
  • mass effect → kompresivní syndromy

   Velikost

• malá: < 12mm (baby aneuryzmata <3 mm)
• velká: 13 - 24mm
• gigantická: > 25mm 

   Šířka krčku

• úzký krček:  < 4 mm, resp. poměr šířky vaku k šířce krčku <1
• široký krček:  > 4 mm, resp. poměr šířky vaku k šířce krčku >1

   Tvar 

• vakovitá (sakkulární)  
  • defekt tunica muscularis
• fusiformní 
  • rozšířené, vinuté tepny, často ateroskleroticky změněné
  • mohou vést k útlaku okolních struktur
  • často obsahují intraluminální tromby (riziko embolizace či okluze odstupujících tepen)
• disekující (nepravé aneurzyma)    
  • většinou důsledek natržení stěny se vznikem falešného lumen

   Lokalizace 

• ACoA (30 - 35%)
• TICA (7.5%)
• ACoP (25%)
• bifurkace ACM (20%)
• a.basilaris (5-7%)
• tepny ve VB povodí (5%)

   Etiologie

• velikost, růst v čase
  • dle menších studií nejvíce krvácí aneuryzmata 7-14mm, dle ISUIA aneu > 10mm
  • gigantická aneuryzmata v zadní cirkulaci mají operační mortalitu až 20% a morbiditu 50%
• morfologie
  • široký x úzký krček
  • nepravidelný tvar
• lokalizace
  • vyšší riziko krvácení při lokalizaci na ACoP, ACP, AB
  • vyšší riziko při vícečetném výskytu
• komprese okolních struktur?
  • rozvoj klinické symptomatologie z útlaku okolních struktur značí růst aneuryzmatu a tím vyšší riziko ruptury (např. komprese n.III aneuryzmatem na AcoP)

• věk, pohlaví a komorbidity (vyšší operační riziko)
  • dle ISUIA m/m ve věku < 45 let byla 6.5%, věku 45-65 14.4%, > 65let 32%
  • vyšší riziko ruptury při dekomp. hypertenzi
  • vyšší riziko u kuřáků
  • vyšší riziko u žen
• rasa
• anamnéza SAK z jiného aneuryzmatu (obecně riziko ~10x vyšší)
• rodinná anamnéza SAK (nejvyšší riziko je u ≥ 2 postižených příbuzných)

• kombinovaná morbidita/mortalita?

  < 7 mm
  7-9.9 mm
  10-19.9 mm
   > 20 mm

• pacient by měl být informován o riziku i benefitu konzervativního postupu, clippingu i coilingu (AHA/ASA 2009 IIa/B)
• coiling může být efektivní a je spojen s nižší mobiditou a mortalitou ve srovnání s clippingem v selektovaných případech (AHA/ASA 2009 IIa/B)

• největší a hojně diskutovanou studií je ISUIA (International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms) study
  • čím větší aneuryzma, tím větší riziko ruptury
  • vyšší riziko u aneuryzmat na AcoP, ACP a vrcholu AB
  • vyšší riziko u pacientů s předchozím SAK z jiného zdroje (cca 10x)
  • část prospektivní (1991-1998) měla celkově vyšší  incidenci krvácení oproti části retrospektivní (1970-1991) 0,8% vs 0,3%,  stejně tak hraniční velikost aneu pro velmi nízké riziko krvácení byla < 7mm oproti 10mm
  • dle prospektivní části jsou rizika clippingu a coilingu srovnatelná, u coilingu ale bylo dosaženo kompletní obliterace pouze u 51% případů
  • pro rozdíly ve výsledcích retrospektivní a prospektivní části je generalizace výsledků problematická
  • dle řady autorů studie ISUIA podhodnocuje riziko krvácení, neboť většina prasklých aneuryzmat má průměr  7-10 mm (90%)
• randomizovaná studie srovnávající operační a konzervativní postup u neprasklých aneuryzmat není a zřejmě nikdy nebude k dispozici

• neprasklá, asymptomatická aneuryzmata < 7mm (především v přední cirkulaci) bez anamnézy SAK
• nízké PHASES score
• vyšší věk, závažné komorbidity
• u velkých asymptomatických intrakavernózních aneuryzmat ACI je postup individuální
• pacienty sledovat pomocí 3D TOF MRA → výkon indikovat při růstu aneuryzmatu či tvorbě dceřinných aneuryzmat

• neprasklá aneuryzmata s mass effectem (zvlášť u rychlé progrese obtíží)
• vysoké PHASES score
• neprasklá aneuryzmata v zadní cirkulaci (obzvlášť vrchol a.basilaris) u pacientů s předchozím SAK z jiného zdroje (→ coiling)
• neprasklá aneuryzmata > 7-10 mm v přední cirkulaci + věk < 65 let (→ clipping)
  • podpůrné faktory - předchozí SAK, SAK v rodinné anamnéze, progrese aneuryzmatu nebo tvorba dceřinného vaku

• první kontrola (MRA/CTA) za 6-12 měsíců, poté á 1-2 roky

• pouze doporučení grade C, cost-efektivita není známa
• v běžné populaci ani u kuřáků a alkoholiků není screening doporučen
• je doporučeno kontrolovat pacienty s předchozím  aneuryzmatickým SAK (vyšší riziko formace nového aneuryzmatu) a dále příbuzné pacientů, kteří prodělali aneuryzmatický SAK

• bolest ve tváři či inervační oblasti n.V, která může být i před rupturou aneurysmatu
• stlačení a.carotis na postižené straně na krku může přechodně přinést úlevu
• obrny n.III,IV či VI se mohou objevit při zvětšení či ruptuře aneurysmatu , hypopituitarismus se může objevit při rozšíření aneuryzmatu do oblasti sedla
• ruptura aneuryzmatu může vést ke vzniku karoticko-kavernosní píštěle

• obvykle se vyvíjí mezi chiazmatem a optickým nervem a laterálně III. mozkovým nervem
• útlakem optického nervu může způsobovat defekty zrakového pole (skotomy, poruchy zrakové ostrosti, případně slepotu)
• tlak z laterální strany vyvolává léze n.III

• způsobuje tlak na n.opticus a unilaterální atrofii nervu
• rozšíření foramen opticum (rtg lbi)

• objevuje se obyčejně v laterální fissuře a jeho prasknutí způsobuje zakrvácení do mozkového parenchymu
• hemiparesa až hemiplegie , při postižení dominantní hemisféry i fatické poruchy
• časté jsou fokální motorické záchvaty
• homonymní heminaopsie z poškození radiatio optica (při zakrvácení do temporálního laloku)

• unilaterální anosmie
• bitemporální hemianopsie
• ruptůra může způsobit zakrvácení do obou frontálních laloků (tzv. motýlovitá hemoragie) s obrazem prefrontálního či frontálního syndromu, někdy bývá akinetický mutismus

• izolovaná léze n.III před i po prasknutí bývá častým příznakem
• může se objevit  i léze n.VI homolaterálně

• příznaky z tlaku na kmen
• pseudobulbární syndrom, alterace vědomí, akinetický mutismus
• rozvoj zvýšeného intrakraniálního tlaku a hydrocefalu

• častěji bývá v oblasti bifurkace a.basilaris (top a.basilaris)
• neuralgie n.V (tic doloreux), hydrocefalus
• léze n.VII
• tlak na kmen

• unilaterální léze mozkových nervů oblongáty
• iritace n.VIII s intermitentními atakami vertiga, nausey, vomitu a ataxie