Nový blok - dvojitým kliknutím zde, zahájíte úpravu bloku...

1. Obecné postupy, prevence komplikací
  Monitorace na JIP, klid na lůžku s mírně zvýšenou horní polovinou těla
 
  Prevence stresového vředu
HELICID (omeprazol, amp/40mg)  amp/100ml FR inf 30min 1xdenně
  Analgetika, ev. anxiolytika
  • vhodné kombinovat s anxiolytiky
  • zvážit pravidelné podávání á 6-8h
PARALEN (paracetamol) 500-1000 mg  p.o.   á 6-8 h
ALGIFEN NEO (metamizol) (5mg/ 27gtt)   30 gtt  á 6-8 h
TRAMAL (tramadol) 50 mg p.o. á 4-8 h
 
PERFALGAN 1000mg inj.  i.v.  á 8h
NOVALGIN 1amp/100ml FR inf 30 min á 8 h
TRAMAL (tramadol, amp/1ml/50mg)  50-100mg á 6-8 hodin 
 pomalu i.v. inj  nebo inf  ve 100ml FR
 
 
DOLSIN (pethidin, amp/1mg/50mg   nebo 2ml/100mg)  s.c., i.m.     25-100 mg á 8h
DOLSIN (pethidin, amp/1mg/50mg   nebo 2ml/100mg)  i.v.                25-50   mg á 8h

SUFENTA FORTE (sufentanyl, 1ml/50ug nebo 5ml/250ug)
0,3-1 ug/kg
SUFENTA F 5ml/250ug/ 50ml FR (1ml=5ug) inj i.v.                                  1-4 ml bolus
SUFENTA F 5ml/250ug/ 50ml FR (1ml=5ug) injektomatem i.v.              0,06-0,2 ml/kg/h

  • dávka 0,5 μg/kg obvykle zajistí dostatečnou analgézii na 50 minut
  • doplňkové dávky 10 - 25 μg
Anxiolytika
DIAZEPAM (diazepam) 5 mg tbl. p.o. á 6-8h d.p.
LEXAURIN (bromazepam) 1,5-3 mg p.o. á 8h
NEUROL (alprazolam) 0.25 mg po. á 8 h
APAURIN (diazepam) 2,5-5 mg inj. i.v. d.p.
 
  Léčba epileptických záchvatů
  • v akutním stadiu se jedná o tzv. akutní symptomatické záchvaty (ASZ)
  • záchvaty nitrolební hypertenzi, mohou potencovat sekundární poškození mozku
  • AE jsou indikována u všech pacientů po prvním záchvatu k prevenci ASZ
  • lze zvážit  7-14 denní profylaktické podání (dle výsledků cohorty ze studie ICSVT)
    • ve vyšším riziku ASZ jsou pacienti s hemiparézou a parenchymovou lézí
    • profylaxe nesnižuje riziko postCVT epilepsie
  • výběr antiepileptika
    • není jasné doporučení
    • v akutní fázi  VPA  ev.  LEV  (možnost rychlé parenterální titrace), PHE má interakci s antikoagulancii
    • dlouhodobě CBZ, VPA, LEV
 
  Antiedémová terapie více
  • nejsou doporučeny steroidy  [Canhão, 2008]
  • u těžké refrakterní nitrolební hypertenze zvážit  dekompresní kraniektomii (viz níže)
  • kromě Manitolu lze zkusti ACETAZOLAMID 2x500mg nebo Furosemid
  Léčba ev. infekce
  • pokud je příčinou infekce, která může být i velmi vzdálená, nasadit antibiotika
  • po infektu jako příčině trombózy ak­tivně pátrat
    • v případě kavernózního splavu může jít i o furunkl na obličeji
    • u trombos sinus sigmoideus a transversus pátrat po ORL příčině
2. Antikoagulační terapie v akutním stadiu
       (třída I, úroveň A dle EFNS 2010)
  • výsledný stav léčených heparinem proti neléčeným byl ve studiích výrazně lepší
  • přítomnost ischémie nebo sekundární hemoragie malého objemu u verifikované žilní trombózy není kontraindikací heparinu  (AHA/ASA 2014 IIa/B)
  • antikoagulační léčba nerozpouští trombus, má zabránit jeho růstu a umožnit převahu fibrinolytické aktivity plasmy
    • u  menších trombů může mít rychlý a dobrý efekt
    • u rozsáhlých trombóz s parenchymovým postižením antikoagulace samotná nemusí být dostatečně rychlou a účinnou léčbou →  včas zvážit intervenci
  • výsledky LMWH a heparinu jsou srovnatelné  [Ageno, 2016]
    • v těhotenství se zdá vyhodnější podávat LWMH než heparin (AHA/ASA 2014 IIa/C)
    • v praxi je z praktických důvodů spíše preferován LMWH
    • u nestabilních pacientů může být heparin výhodnější , neboť lze snáze léčbu přerušit během invazivního výkonu
►  LMWH  - dávkování a monitorace zde
CLEXANE enoxaparin 1ml/10000IU/100mg
FRAXIPARIN nadroparin 1ml/9500IU
  • cílové antiXa  0,5-1  kIU/l, odebrat 3 hodiny po podání LMWH
  • podávat 5-10 dní, po klinické stabilizaci přejít na warfarin (ev. lze zvažovat i NOAK,i když chybí data)
  • v případě těhotenství pokračovat až do porodu, poté lze pokračovat LMWH nebo přejít na warfarin

►  kontinuální HEPARIN (1 amp=25000 IU/5ml), protokol heparinizace zde

  • 5-10 dní, než je dosaženo klinické stabilizace, udržovat  aPTT  na 2-2,5 násobku normy
  • při větší ischemii či sekundární hemoragii nezačínat bolusem
 
3. Endovaskulární a chirurgické výkony
  • při selhání antikoagulace a v centru, které má s endovaskulární léčbou zkušenosti
  • zvážit u rozsáhlých žilních trombóz, kde nelze očekávat  výraznější efekt antikoagulace
3.1 Systémová trombolýza
  • používána zřídka, není schválena
  • výsledky léčby nejednoznačné, zdá se zvýšené riziko krvácení
  • není jasné dávkování (dle malých studií 1mg/h kont.) ani doba podání (24-48h)
3.2 Lokální trombolýza a/nebo mechanická rekanalizace
  • randomizované studie nejsou k dispozici, efektivitu kombinované terapie ale ukazuje např.  analýza několika souborů s celkovým počtem 235 pacientů  [Llyas, 2017]
  • přítomnost ischemického nebo infarzovaného ložiska není při těžkém průběhu kontraindikací TL
  • retrográdní přístup cestou vena femoralis
  • TL lze kombinovat s mechanickou disrupcí trombu, trombektomií či angioplastikou, ev. provést samotnou trombektomii (např. v případě rozsáhlejšího krvácení)
Trombektomie systémem Penumbra (FNUSA - dr.Vaníček)
Trombektomie systémem Penumbra (FNUSA - dr.Vojtíšek)
  • existují různá dávkovací schémata TL
    • celková dávka 8-300mg, střední dávka 78.4+-64,7 mg, střední doba terapie 41+-49h [Canhao, 2003]
ACTILYSE bolus 2-10 mg tPA do trombu, poté kontinuálně  1-5 mg tPA/hod
ACTILYSE bolus 10 mg tPA do trombu, poté 3 h 15mg/h, pak 5 mg/hod (max 100mg/d)  [Kim, 1997]
  • většinou se podává 24-48 hodin (celkem tedy max.  200mg)
  • současně s tPA podat HEPARIN 200-1000IU/h k proplachu katetru a k prevenci plicní embolie
  • kontrolní nástřiky á 6-12 hodin
  • po výkonu navazuje plná heparinizace (→ protokol heparinizace)
3.3 Chirurgické výkony
  zevní komorová drenáž
  • při rozvoji obstrukčního hydrocefalu
  • pečlivě zvážit - vyžaduje přechodné přerušení antikoagulační/trombolytické léčby
  dekompresní kraniektomie 
  • při selhání konzervativní léčby nitrolební hypertenze [Ferro,2011]
  • život zachraňující výkon, zvyšujicí současně šanci na dobrý outcome
  • lepší výsledky lze očekávat u nonkomatózních pacientů s unilaterální lézí
  dekomprese optického nervu
  • indikace při velkém edému papily a hrozící slepotě
  • protětí pochvy nervu sníží intraneurální tlak a usnadní žilní odtok (opět vyžaduje přechodné přerušení antikoagulační/trombolytické léčby)
4. Postup v subakutním a chronickém stádiu
4.1 Antikoagulační terapie
  • na akutní parenterální léčbu navazuje p.o. antikoagulační terapie
  • délka trvání je individuální, ale většina rekanalizací nastane v prvních 4 měsících bez ohledu na délku trvání AK terapie [Einhäupl, 2006]
    • 3-6 měsíců - u přechodných rizikových  faktorů (např. HAK, puerperium), poté ASA (není jasné na jak dlouho)
    • 6-12 měsíců - idiopatická trombosa, lehčí trombofilie (heterozygot Leiden V nebo MTHFR), poté přejít na ASA  (AHA/ASA 2014 IIa/C)
    • dlouhodobě  - recidivující žilní trombosy,  závažnější trombofilie (např. homozygot Leiden, mutace prothrombinu G20210A,  deficit PC a PS, antifosfolipidové protilátky)
  • není prokázáno, že by absence rekanalizace či jen částečná rekanalizace zvyšovaly riziko recidivy cerebrální žilní trombosy
  • standardem je WARFARIN s INR 2-3
  • alternativou by mohla být i NOAK (např. rivaroxaban)  [Geisbüsch, 2014]
    • randomizované studie nejsou k dispozici, aktuálně off-label postup
    • efektivitu NOAK lze pouze odvodit z výsledků studií s periferními trombosami
4.2 HAK, těhotenství
  • zákaz užívání HAK
     
  • při absenci hyperkoagulačního stavu či anamnézy dalšího trombembolismu  je riziko CVT při dalším těhotenství nízké a CVT není kontraindikací dalšího těhotenství [Sousa, 2017]
  • stran preventivní podávání LMWH v těhotenství není jasný konsensus
    • zdá se vhodné preventivní podávání LMWH  (AHA/ASA 2014 IIa/C)   [Saposnik, 2011]
    • v USA jsou podávána LMWH od 3. trimestru do 8.týdne po porodu
  • při užívání warfarinu těhotenství naplánovat a včas přejít na LMWH  (teratogenicita warfarinu)
4.3  Antiepileptika
  • optimální trvání AE terapie není známo
  • riziko epilepsie je 5-11% (vyšší u parenchymových hemoragií a pacientů s fokálním deficitem)
  • délku užívání AE medikace odvodit od přítomnost a rozsahu parenchymových změn, EEG nálezu a timingu epileptických záchvatů (časné x pozdní)
  •  jednoznačné doporučení není, postupovat individuálně, nezatěžovat pacienta zbytečným dlouhodobým užíváním AE
    • u izolovaného symptomatického záchvatu (<2 týdny od vzniku CVT) bez parenchymové léze vysazovat AE za 2-4 týdny
    • u izolovaného symptomatického záchvatu či více ASZ  s parenchymovou lézí a/nebo patologickým EEG ponechat 3-12 měsíců
    • u post CVT epilepsie (alespon 2 záchvaty > 2 týdny od vzniku CVT) - AE léčba dlouhodobá
4.4  Psychiatrické projevy
  • anxieta
  • deprese
  • kognitivní deficit ev. porucha symbolických funkcí při parenchymové lézi
4.5  Chronická cefalea
  • až 14% pacientů mívá silné bolesti hlavy (nutné vyloučit recidivu)
TOPlist