4.02-terapie | Diagnostický a terapeutický manuál cévních onemocnění mozku

SUFENTA FORTE (sufentanyl, 1ml/50ug nebo 5ml/250ug)
0,3-1 ug/kg
SUFENTA F 5ml/250ug/ 50ml FR (1ml=5ug) inj i.v. 1-4 ml bolus
SUFENTA F 5ml/250ug/ 50ml FR (1ml=5ug) injektomatem i.v. 0,06-0,2 ml/kg/h

dávka 0,5 μg/kg obvykle zajistí dostatečnou analgézii na 50 minut
doplňkové dávky 10 - 25 μg

Anxiolytika

DIAZEPAM (diazepam) 5 mg tbl. p.o. á 6-8h d.p.

LEXAURIN (bromazepam) 1,5-3 mg p.o. á 8h

NEUROL (alprazolam) 0.25 mg po. á 8 h

APAURIN (diazepam) 2,5-5 mg inj. i.v. d.p.

Léčba epileptických záchvatů

v akutním stadiu se jedná o tzv. akutní symptomatické záchvaty (ASZ)
záchvaty ↑ nitrolební hypertenzi, mohou potencovat sekundární poškození mozku
AE jsou indikována u všech pacientů po prvním záchvatu k prevenci ASZ (ESO guidelines 2017)
lze zvážit 7-14 denní profylaktické podání (dle výsledků cohorty ze studie ICSVT)
- ve vyšším riziku ASZ jsou pacienti s hemiparézou a parenchymovou lézí
- profylaxe nesnižuje riziko postCVT epilepsie

výběr antiepileptika
- není jasné doporučení
- v akutní fázi VPA ev. LEV (možnost rychlé parenterální titrace)
- PHE má interakci s antikoagulancii
- dlouhodobě CBZ, VPA, LEV

→ Antiepileptika

→ Léčba epileptických záchvatů

Antiedémová terapie → více

nejsou doporučeny steroidy [Canhão, 2008]
- podávat lze pouze u CVT spojené s Behcetovou chorobou nbo jinými zánětlivými chorobami (např. SLE) (ESO guidelines 2017)
u těžké refrakterní nitrolební hypertenze zvážit dekompresní kraniektomii (viz níže)
kromě Manitolu lze zkusit ACETAZOLAMID 2x500mg (dle ESO guidelines 2017 zvážit u silných bolestí hlavy nebo ohrožení zraku) nebo Furosemid

Léčba ev. infekce

pokud je příčinou infekce, která může být i velmi vzdálená, nasadit antibiotika
po infektu jako příčině trombózy aktivně pátrat
- v případě kavernózního splavu může jít i o furunkl na obličeji
- u trombos sinus sigmoideus a transversus pátrat po ORL příčině

2. Antikoagulační terapie v akutním stadiu

(třída I, úroveň A dle EFNS 2010)

výsledný stav léčených heparinem proti neléčeným byl ve studiích výrazně lepší
přítomnost ischémie nebo sekundární hemoragie malého objemu u verifikované žilní trombózy není kontraindikací heparinu (AHA/ASA 2014 IIa/B, ESO guidelines 2017 )
antikoagulační léčba nerozpouští trombus, má zabránit jeho růstu a umožnit převahu fibrinolytické aktivity plasmy
- u menších trombů může mít rychlý a dobrý efekt
- u rozsáhlých trombóz s parenchymovým postižením antikoagulace samotná nemusí být dostatečně rychlou a účinnou léčbou → včas zvážit intervenci
nerandomizované studie naznačují lepší výsledky s LMWH oproti heparinu (UHF)
- v praxi i dle guidelines je preferován LMWH (ESO guidelines 2017)
- v těhotenství podávat LWMH (ESO guidelines 2017, AHA/ASA 2014 IIa/C)
- u nestabilních pacientů může být heparin výhodnější , neboť lze snáze léčbu přerušit během invazivního výkonu

► LMWH - dávkování a monitorace → zde

CLEXANE enoxaparin 1ml/10000IU/100mg

FRAXIPARIN nadroparin 1ml/9500IU

cílové antiXa 0,5-1 kIU/l, odebrat 3 hodiny po podání LMWH
podávat 5-10 dní, po klinické stabilizaci přejít na warfarin (ev. lze zvažovat i NOAK,i když chybí data)
v případě těhotenství pokračovat až do porodu, poté lze pokračovat LMWH nebo přejít na warfarin
CAVE kontraindikace (redukce dávky při renální insuficienci)

► UHF - kontinuální HEPARIN (1 amp=25000 IU/5ml), protokol heparinizace → zde

5-10 dní, než je dosaženo klinické stabilizace, udržovat aPTT na 2-2,5 násobku normy
při větší ischemii či sekundární hemoragii nezačínat bolusem

► nová perorální antikoagulancia (NOAK)

nejsou validní data z randomizovaných studií
- case reporty s rivaroxabanem [Geisbüsch, 2014] [Anticoli, 2016]
- case reporty s dabigatranem [Mathew, 2014]
dle ESO guidelines 2017 nejsou NOAKy v akutním stadiu doporučeny

3. Endovaskulární a chirurgické výkony
při selhání antikoagulace a v centru, které má s endovaskulární léčbou zkušenosti zvažovat u rozsáhlých žilních trombóz, kde nelze očekávat výraznější efekt antikoagulace a kde dochází k progresi klinického nálezu, současně vždy zvažovat alternativu v podobě dekompresní kraniektomie ! nová *ESO guidelines 2017* endovaskulární léčbu , její indikaci ani technické provedení neřeší!
3.1 Intravenózní trombolýza (IVT)
používána zřídka, není schválena výsledky léčby nejednoznačné, zdá se zvýšené riziko krvácení není jasné dávkování (dle malých studií 1mg/h kont.) ani doba podání (24-48h) dle *ESO guidelines 2017* nejsou dostatečná data a spíše není doporučována
3.2 Intrasinus Thrombolysis (IST) a/nebo mechanická rekanalizace
randomizované studie nejsou k dispozici, efektivitu endovaskulární terapie ale ukazují některé soubory analýza několika souborů s celkovým počtem 235 pacientů [Llyas, 2017] review 185 pacientů, u kterých byla provedena mechanická rekanalizace a kde parciální či kompletní rekanalizace bylo dosaženo v 95% (ve 40% byl použit AngioJet) [Siddiqui, 2015] přítomnost ischemického nebo infarzovaného ložiska není při těžkém průběhu kontraindikací TL retrográdní přístup cestou vena femoralis TL lze kombinovat s mechanickou disrupcí trombu, trombektomií či angioplastikou, ev. provést samotnou trombektomii (např. v případě rozsáhlejšího krvácení) AngioJet, Fogartyho balónek [Curtin, AJNR 2004] , [Barge, AJNR 2009] trombektomie Penumbrou [Mammen,2017] [Velat, 2012] dobré výsledky referovány i bez TL

Trombektomie systémem Penumbra (FNUSA - dr.Vaníček)	Trombektomie systémem Penumbra (FNUSA - dr.Vojtíšek)
existují různá dávkovací schémata TL celková dávka 8-300mg, střední dávka 78.4+-64,7 mg, střední doba terapie 41+-49h [Canhao, 2003] ACTILYSE bolus 2-10 mg tPA do trombu, poté kontinuálně 1-5 mg tPA/hod ACTILYSE bolus 10 mg tPA do trombu, poté 3 h 15mg/h, pak 5 mg/hod (max 100mg/d) [Kim, 1997] většinou se podává 24-48 hodin (celkem tedy max. 200mg) současně s tPA podat HEPARIN 200-1000IU/h k proplachu katetru a k prevenci plicní embolie kontrolní nástřiky á 6-12 hodin po výkonu navazuje plná heparinizace (*→ protokol heparinizace*)
3.3 Chirurgické výkony
► zevní komorová drenáž zvážit při rozvoji obstrukčního hydrocefalu, nicméně pro doporučení nejsou dostatečná data *(ESO guidelines 2017*) pečlivě zvážit - vyžaduje přechodné přerušení antikoagulační/trombolytické léčby
► dekompresní kraniektomie u nitrolební hypertenze s rizikem herniace *(ESO guidelines 2017*) život zachraňující výkon, zvyšujicí současně šanci na dobrý outcome lepší výsledky lze očekávat u nonkomatózních pacientů s unilaterální lézí
► dekomprese optického nervu indikace při velkém edému papily a hrozící slepotě protětí pochvy nervu sníží intraneurální tlak a usnadní žilní odtok (opět vyžaduje přechodné přerušení antikoagulační/trombolytické léčby)

4. Postup v subakutním a chronickém stádiu

4.1 Antikoagulační terapie

na akutní parenterální léčbu navazuje p.o. antikoagulační terapie
délka trvání je individuální (3-12 měsíců), ale většina rekanalizací nastane v prvních 4 měsících bez ohledu na délku trvání AK terapie [Einhäupl, 2006]
- 3-6 měsíců - u přechodných rizikových faktorů (např. HAK, puerperium), poté ASA (není jasné na jak dlouho)
- 6-12 měsíců - idiopatická trombosa, lehčí trombofilie (heterozygot Leiden V nebo MTHFR), poté přejít na ASA (AHA/ASA 2014 IIa/C)
- dlouhodobě - recidivující žilní trombosy, závažnější trombofilie (např. homozygot Leiden, mutace prothrombinu G20210A, deficit PC a PS, antifosfolipidové protilátky)

není prokázáno, že by absence rekanalizace / částečná rekanalizace zvyšovaly riziko recidivy CVT

standardem je WARFARIN s INR 2-3
alternativou by mohla být i NOAK [Geisbüsch, 2014]
- pozitivní výsledky studie RE-SPECT CVT (warfarin vs. dabiagtran)
  - n=120 (dabigatran 2x150mg vs warfarin s INR 2-3)
  - doba léčby 24 týdnů
  - major bleed 1 vs 2
  - žádná trombotická příhoda
- dle ESO guidelines 2017 nejsou NOAKy doporučeny (především ne v akutním stadiu)

4.2 HAK, těhotenství

zákaz užívání HAK (ESO guidelines 2017)
při absenci hyperkoagulačního stavu či anamnézy dalšího trombembolismu je riziko CVT při dalším těhotenství relativně nízké a CVT není kontraindikací dalšího těhotenství [Sousa, 2017]
- je ale třeba pacientku poučit o vyšším riziku CVT a/nebo VTE
- review neprokazují vyšší výskyt abortů po předchozí CVT
stran preventivní podávání LMWH v těhotenství není jasný konsensus, data jsou slabá, z observačních studií
- zdá se vhodné preventivní podávání LMWH v profylaktické dávce (pokud není kontraindikace nebo pokud naopak není indikace k plné antikoagulaci) (ESO guidelines 2017)
- v USA jsou podávána LMWH od 3. trimestru do 8.týdne po porodu
při užívání warfarinu těhotenství naplánovat a včas přejít na LMWH (teratogenicita warfarinu!)

4.3 Antiepileptika

optimální trvání AE terapie není známo
riziko epilepsie je 5-11% (vyšší u parenchymových hemoragií a pacientů s fokálním deficitem)
délku užívání AE medikace odvodit od přítomnost a rozsahu parenchymových změn, EEG nálezu a timingu epileptických záchvatů (časné x pozdní)
jednoznačné doporučení není, postupovat individuálně, nezatěžovat pacienta zbytečným dlouhodobým užíváním AE
- u izolovaného symptomatického záchvatu (<2 týdny od vzniku CVT) bez parenchymové léze vysazovat AE za 2-4 týdny
- u izolovaného symptomatického záchvatu či více ASZ s parenchymovou lézí a/nebo patologickým EEG ponechat 3-12 měsíců
- u post CVT epilepsie (alespon 2 záchvaty > 2 týdny od vzniku CVT) - AE léčba dlouhodobá

4.4 Psychiatrické projevy

anxieta
deprese
kognitivní deficit ev. porucha symbolických funkcí při parenchymové lézi

4.5 Chronická cefalea

až 14% pacientů mívá silné bolesti hlavy (nutné vyloučit recidivu)

zpět na začátek stránky



	Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis - AHA GUIDELINES 2011
	Saposnik, Barinagarrementeria, Brown. Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis : A Statement for Healthcare Professionals From the AHA/ASA. Stroke 2011
	Renowden S. Cerebral venous thrombosis: local thrombolysis. J R Soc Med 2000;93:241-243
	Opatowsky, M.J. Rapid Thrombectomy of Superior Sagittal Sinus and Transverse Sinus Thrombosis with a Rheolytic Catheter Device. AJNR Am J Neuroradiol 20:414–417, March 1999
	Ferro JM, Crassard I, Coutinho JM, Canhão P, Barinagarrementeria F, Cucchiara B. Decompressive surgery in cerebrovenous thrombosis: a multicenter registry and a systematic review of individual patient data. Stroke. Oct 2011;42(10):2825-31.