|
Nový blok - dvojitým kliknutím zde, zahájíte úpravu bloku...
Trombóza nitrolebních žil a splavů
Aktualizace 29.01.2019
| 1. Obecné postupy, prevence komplikací |
 Monitorace na JIP, klid na lůžku s mírně zvýšenou horní polovinou těla
|
| |
| Prevence stresového vředu |
|
|
| Analgetika, ev. anxiolytika |
- vhodné kombinovat s anxiolytiky
- zvážit pravidelné podávání á 6-8h
|
PARALEN (paracetamol) 500-1000 mg p.o. á 6-8 h
PERFALGAN 1000mg inj. i.v. á 8h
NOVALGIN 1amp/100ml FR inf 30 min á 8 h
pomalu i.v. inj nebo inf ve 100ml FR
SUFENTA FORTE (sufentanyl, 1ml/50ug nebo 5ml/250ug)
0,3-1 ug/kg
SUFENTA F 5ml/250ug/ 50ml FR (1ml=5ug) inj i.v. 1-4 ml bolus
SUFENTA F 5ml/250ug/ 50ml FR (1ml=5ug) injektomatem i.v. 0,06-0,2 ml/kg/h
|
|
Anxiolytika
DIAZEPAM (diazepam) 5 mg tbl. p.o. á 6-8h d.p.
NEUROL (alprazolam) 0.25 mg po. á 8 h
APAURIN (diazepam) 2,5-5 mg inj. i.v. d.p.
|
| Léčba epileptických záchvatů |
-
v akutním stadiu se jedná o tzv. akutní symptomatické záchvaty (ASZ)
-
záchvaty ↑ nitrolební hypertenzi, mohou potencovat sekundární poškození mozku
-
-
lze zvážit 7-14 denní profylaktické podání (dle výsledků cohorty ze studie ICSVT)
|
|
|
| |
Antiedémová terapie → více
|
 nejsou doporučeny steroidy [Canhão, 2008]
- podávat lze pouze u CVT spojené např. s Behcetovou chorobou nebo jinými zánětlivými chorobami (např. SLE) (ESO guidelines 2017)
- u těžké refrakterní nitrolební hypertenze zvážit dekompresní kraniektomii (viz níže)
- kromě Manitolu lze zkusit ACETAZOLAMID 2x500mg (dle ESO guidelines 2017 zvážit u silných bolestí hlavy nebo ohrožení zraku) nebo Furosemid
|
| Léčba ev. infekce |
- pokud je příčinou infekce, která může být i velmi vzdálená, nasadit antibiotika
- po infektu jako příčině trombózy aktivně pátrat
- v případě kavernózního splavu může jít i o furunkl na obličeji
- u trombos sinus sigmoideus a transversus pátrat po ORL příčině
|
|
2. Antikoagulační terapie v akutním stadiu
(třída I, úroveň A dle EFNS 2010)
|
- výsledný stav léčených heparinem proti neléčeným byl ve studiích výrazně lepší
- přítomnost ischémie nebo sekundární hemoragie malého objemu u verifikované žilní trombózy není kontraindikací heparinu (AHA/ASA 2014 IIa/B, ESO guidelines 2017 )
- antikoagulační léčba nerozpouští trombus, má zabránit jeho růstu a umožnit převahu fibrinolytické aktivity plasmy
- u menších trombů může mít rychlý a dobrý efekt
- u rozsáhlých trombóz s parenchymovým postižením antikoagulace samotná nemusí být dostatečně rychlou a účinnou léčbou → včas zvážit intervenci
- nerandomizované studie naznačují lepší výsledky s LMWH oproti heparinu (UHF)
- v praxi i dle guidelines je preferován LMWH (ESO guidelines 2017)
- v těhotenství podávat LWMH (ESO guidelines 2017, AHA/ASA 2014 IIa/C)
- u nestabilních pacientů může být heparin výhodnější , neboť lze snáze léčbu přerušit během invazivního výkonu
► LMWH - dávkování a monitorace → zde
CLEXANE enoxaparin 1ml/10000IU/100mg
-
cílové antiXa 0,5-1 kIU/l, odebrat 3 hodiny po podání LMWH
-
podávat 5-10 dní, po klinické stabilizaci přejít na warfarin (ev. lze zvažovat i NOAK,i když chybí data)
-
v případě těhotenství pokračovat až do porodu, poté lze pokračovat LMWH nebo přejít na warfarin
-
CAVE kontraindikace (redukce dávky při renální insuficienci)
► UHF - kontinuální HEPARIN (1 amp=25000 IU/5ml), protokol heparinizace → zde
- 5-10 dní, než je dosaženo klinické stabilizace, udržovat aPTT na 2-2,5 násobku normy
- při větší ischemii či sekundární hemoragii nezačínat bolusem
- použít při kontraindikaci LMWH (renální insuficience) nebo při nutnosti rychlého zrušení účinku (např. předpokládaný NCH výkon)
|
|
► nová perorální antikoagulancia (NOAK)
- nejsou validní data z randomizovaných studií
- dle ESO guidelines 2017 nejsou NOAKy v akutním stadiu doporučeny
|
| |
| 3. Endovaskulární a chirurgické výkony |
- při selhání antikoagulace a v centru, které má s endovaskulární léčbou zkušenosti
- zvažovat u rozsáhlých žilních trombóz, kde nelze očekávat výraznější efekt antikoagulace a kde dochází k progresi klinického nálezu, současně vždy zvažovat alternativu v podobě dekompresní kraniektomie !
- nová ESO guidelines 2017 endovaskulární léčbu , její indikaci ani technické provedení neřeší!
|
| 3.1 Intravenózní trombolýza (IVT) |
-
používána zřídka, není schválena, výsledky léčby nejednoznačné, zdá se zvýšené riziko krvácení
-
není jasné dávkování (dle malých studií 1-2 mg/h kont.) ani doba podání (24-48h)
-
dle ESO guidelines 2017 nejsou dostatečná data a spíše není doporučována (zvláště u pacientů, kde lze předpokládat dobrou prognózu)
|
| 3.2 Intrasinus Thrombolysis (IST) a/nebo mechanická rekanalizace |
- randomizované studie nejsou k dispozici, efektivitu endovaskulární terapie ale ukazují některé soubory
- analýza několika souborů s celkovým počtem 235 pacientů [Llyas, 2017]
- review 185 pacientů, u kterých byla provedena mechanická rekanalizace a kde parciální či kompletní rekanalizace bylo dosaženo v 95% (ve 40% byl použit AngioJet) [Siddiqui, 2015]
- přítomnost ischemického nebo infarzovaného ložiska není při těžkém průběhu kontraindikací TL
- retrográdní přístup cestou vena femoralis
- výkon provádět při plné heparinizaci
|
- TL lze kombinovat s mechanickou disrupcí trombu, trombektomií či angioplastikou, ev. provést samotnou trombektomii (např. v případě rozsáhlejšího krvácení) [Lee, 2018]
|
 |
|
|
|
| Trombektomie systémem Penumbra (FNUSA - dr.Vaníček) |
Trombektomie systémem Penumbra
(FNUSA - dr.Vojtíšek)
|
- existují různá dávkovací schémata TL
- celková dávka 8-300mg, střední dávka 78.4+-64,7 mg, střední doba terapie 41+-49h [Canhao, 2003]
ACTILYSE bolus 2-10 mg tPA do trombu, poté kontinuálně 1-2 mg tPA/hod [Lee, 2018]
ACTILYSE bolus 10 mg tPA do trombu, poté 3 h 15mg/h, pak 5 mg/hod (max 100mg/d) [Kim, 1997]
- většinou se podává 24-48 hodin (celkem tedy max. 200mg)
- současně s tPA podat HEPARIN 200-1000IU/h k proplachu katetru a k prevenci plicní embolie
- kontrolní nástřiky á 6-12 hodin
- po výkonu navazuje plná heparinizace (→ protokol heparinizace)
|
| 3.3 Chirurgické výkony |
|
|
► dekompresní kraniektomie 
-
-
život zachraňující výkon, zvyšujicí současně šanci na dobrý outcome
-
lepší výsledky lze očekávat u nonkomatózních pacientů s unilaterální lézí
|
► dekomprese optického nervu
|
| 4. Postup v subakutním a chronickém stádiu |
| 4.1 Antikoagulační terapie |
- na akutní parenterální léčbu navazuje p.o. antikoagulační terapie
- délka trvání je individuální (3-12 měsíců), ale většina rekanalizací nastane v prvních 3-4 měsících bez ohledu na délku trvání AK terapie [Einhäupl, 2006]
- 3-6 měsíců - u přechodných rizikových faktorů (např. HAK, puerperium), poté ASA (není jasné na jak dlouho)
- 6-12 měsíců - idiopatická trombosa, lehčí trombofilie (heterozygot Leiden V nebo MTHFR), poté přejít na ASA (AHA/ASA 2014 IIa/C)
- dlouhodobě - recidivující žilní trombosy, závažnější trombofilie (např. homozygot Leiden, mutace prothrombinu G20210A, deficit PC a PS, antifosfolipidové protilátky)
- není prokázáno, že by absence rekanalizace / částečná rekanalizace zvyšovaly riziko recidivy CVT
- standardem je WARFARIN s INR 2-3
- alternativou by mohla být NOAK [Geisbüsch, 2014]
- pozitivní výsledky studie RE-SPECT CVT ( dabiagtran vs warfarin)
- n=120 (dabigatran 2x150mg vs warfarin s INR 2-3)
- doba léčby 24 týdnů
- major bleed 1 vs 2 (warfarin)
- žádná trombotická příhoda
- dle ESO guidelines 2017 nejsou NOAKy doporučeny (především ne v akutním stadiu)
|
| 4.2 HAK, těhotenství |
- doporučen zákaz užívání HAK (ESO guidelines 2017)
- při absenci hyperkoagulačního stavu či anamnézy dalšího trombembolismu je riziko CVT při dalším těhotenství relativně nízké a CVT není kontraindikací dalšího těhotenství [Sousa, 2017]
- je ale třeba pacientku poučit o vyšším riziku CVT a/nebo VTE
- review neprokazují vyšší výskyt abortů po předchozí CVT
- stran preventivní podávání LMWH v těhotenství není jasný konsensus, data jsou slabá, z observačních studií
- zdá se vhodné preventivní podávání LMWH v profylaktické dávce (pokud není kontraindikace nebo pokud naopak není indikace k plné antikoagulaci) (ESO guidelines 2017)
- v USA jsou podávána LMWH od 3. trimestru do 8.týdne po porodu
- při užívání warfarinu těhotenství naplánovat a včas přejít na LMWH (teratogenicita warfarinu!)
|
| 4.3 Antiepileptika |
- optimální trvání AE terapie není známo
- riziko epilepsie 5-11% (vyšší u parenchymových hemoragií a pacientů s fokálním deficitem)
-
délku užívání AE medikace odvodit od přítomnost a rozsahu parenchymových změn, EEG nálezu a timingu epileptických záchvatů (časné x pozdní)
-
jednoznačné doporučení není, postupovat individuálně, nezatěžovat pacienta zbytečným dlouhodobým užíváním AE
-
u izolovaného symptomatického záchvatu (<2 týdny od vzniku CVT) bez parenchymové léze vysazovat AE za 2-4 týdny
-
u izolovaného symptomatického záchvatu či více ASZ s parenchymovou lézí a/nebo patologickým EEG ponechat 3-12 měsíců
-
u post CVT epilepsie (alespon 2 záchvaty > 2 týdny od vzniku CVT) - AE léčba dlouhodobá
|
| 4.4 Psychiatrické projevy |
- anxieta
- deprese (SSRI)
- kognitivní deficit ev. porucha symbolických funkcí při parenchymové lézi
|
| 4.5 Chronická cefalea |
- až 14% pacientů mívá silné bolesti hlavy (nutné vyloučit recidivu)
|
|
|
|
Studie
