INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ
Microbleeds
Vloženo 15.9.2017
 
 
  Definice
  • cerebral microbleeds (CMBs) - hemosiderinová depozita vzniklá drobnými krváceními
  • velikost většinou < 10 mm
  • hypointenzní v gradientních MR sekvencích (GRE, cor hemo...)
  • často náhodný záchyt při MR vyšetření,  incidence narůstá s věkem
    • v běžné populaci kolem 20%
    • v populaci > 80 let až ve 40%
 
  Diferenciální diagnostika
  • depozita kalcia a železa
  • drobná tepna zachycena na průřezu   
 
  Klasifikace
  • subkortikální (většinou při arteriolopatii)
  • kortikální (většinou v důsledku CAA - je vyšší riziko krvácení)
  • kombinované (kombinace CAA a arteriosklerózy nebo spíše jen arterioskleróza)
   
  CMBs a riziko ICH
  • ≥ 5 CMBs - OR pro ICH je 2.8
  • ≥ 10 CMBs - OR pro ICH 5.5 !
  • incidence ICH je u vícečetných lobárních CMBs cca 5%/rok   [Van Etten, 2014]
 
  CMBs a profylaxe trombembolie u fibrilace síní
►  Antikoagulační terapie
  • obecně je riziko ICH na warfarinu 0,3 až  >2,5%/rok (dle individuálních rizik), riziko je nižší na NOAK
  • přítomnost CMBs (především lobárních) zvyšuje riziko ICH při AK terapii (dle některých prací až 8x!)
    • studie srovnávající NOAK a warfarin nesledovaly výskyt a vliv CMBs na výskyt ICH
  • randomizované studie s AK terapií u pacientů s CMBs nejsou k dispozici, aktuálně probíhají studie CROMIS 2  a CMB-NOW
  • vždy srovnat riziko ischemie a hemoragie (navýšit s ohledem na počet a lokalizaci MBs)
  • někteří autoři doporučují provést MR GRE před zahájením antikoagulace (v doporučení AHA/ASA 2017 neuvedeno) a u pacientů s  ≥ 5 subkortikálními CMBs či jakýmkoliv kortikálním CMB nasadit preferenčně NOAK a dále provádět kontroly MR k posouzení progrese
  • obecně bude asi většina pacientů s CMBs z antikoagulační léčby  profitovat, preferenčně používat NOAK (ev. v redukované dávce), nutné je vše probrat s pacientem/příbuznými
  • nepoužívat AK u pacientů na duální antiagregaci po koronárním stentu
  • AK spíše nenasazovat u pacientů s anamnézou lobárního ICH + vícečetnými kortikálními CMBs
  • alternativou je okluze LAA
 
►  Okluze LAA → viz zde
  •  problematická a riziková je nutnost užívat duální antiagregaci 3 měsíce po výkonu
TOPlist