Spontánní intracerebrální krvácení
 
 
  DIAGNOSTIKA 
Cíle diagnostiky
  • diagnostika krvácení  (CT, MR)
    • typická x atypická lokalizace?
    • primární  x  sekundární hematom?
    • známky traumatu?
  • průkaz zdroje krvácení (CTA, MRA, DSA)
    • Indikace:
      • věk < 50 let v jakékoliv lokalizaci
      • atypická lokalizace či vzhled hematomu
      • typická lokalizace bez anamnézy hypertenze
      • izolované intraventrikulární krvácení
    • řešitelná cévní malformace?
    • přítomno spot sign?
  • detekce jiné příčiny krvácení (laboratorní vyšetření)
    • koagulační porucha?
    • toxikologie?
 
Počítačová tomografie (CT)
  • základní vstupní vyšetření - cílem je lokalizovat hematom, posoudit jeho typ, objem (→  výpočet objemu hematomu, ICH score), pravděpodobnou etiologii a hrozící komplikace
  • čerstvá krev je v nativním CT obraze hyperdenzní   
    • zvýšená denzita je dána především nahromaděním proteinové složky hematomu
    • denzita hematomu v akutním stadiu se typicky pohybuje okolo 70-80HU, má-li leze denzity > 100-120HU, nejedná se již o krev - kalcifikace, cizí tělesa apod.
    • během dnů až týdnů dochází k resorbci hematomu provázené poklesem jeho denzity, v chronickém stadiu pak nacházíme v místě vstřebaného hematomu většinou hypodenzní pseudocystu s atrofií okolní mozkové tkáně (nelze odlišit od starší ischemie)
  • v okolí subakutního hematomu se postupně objevuje vazogenní edém, který se zobrazuje jako hypodenzní oblast 
  • někdy jsou vidět drobné hemoragie v okolí hlavního ložiska ("Satellite sign", "Island sign"), jsou spojeny s častější progresí hematomu a horší prognosou       [Li, 2017]   [Shimoda, 2017]
  • posouzení progrese - kontrola do 24 h od přijetí nebo vždy při zhoršení stavu 
    • u ~ 1/3 pacientů s ICH dojde k nárůstu hematomu o 1/3 do 3 hodin od vzniku  [Kazui,1996]
    • dle některých protokolů se dop. ko CT za 12h a poté kontroly á 12 h do stabilizace objemu hematomu
  • typ a lokalizace krvácení:
    • typické krvácení 
      • putami­nální a talamické, ev. capsula interna (lentikulostriatální arterie
      • kmen, cerebellum
      • přičemž současná hypertenze a věk > 55 let prakticky vylučují jinou etiologii  
    • atypické krvácení
      • lobárně lokalizované hematomy, primární hemocefalus  
        • u primárního hemocefalu vyloučit:
          • AVM či drobné aneu ve stěně komory
          • SAK z ACoA s perforací lamina terminalis a přestupem krve do III. komory
      • věk < 50 let při absenci hyper­tenze v jakékoli lokalizaci  
      • indikováno došetření etiologie (CTA / MR+MRA / DSA)
Klasifikace hematomů dle lokalizace
 
  • expanzívní chování hematomu?   
    • přetlak středočarových struktur
    • u hematomů v zadní jámě je varovnou známkou zánik likvorových prostor včetně IV. komory, kraniální dislokace vermis mozečku do fissura tentorii a vymizení likvorového prostoru v okolí pineální kalcifikace → akutní obstrukční hydrocefalus
  • další charakteristiky hematomu
    • primární x sekundární krvácení (hemoragická transformace)?  
    • přidružené známky traumatu?
    • sekundární hemocefalus?  
    • CAVE atypický vzhled s vazogenním edémem a/nebo různé stáří částí hematomu  
Diferenciální diagnostika ICH a žilní / arteriální  hemoragické transformace

 
 CT angiografie
  • CTA slouží k průkazu případného zdroje krvácení, při podezření na atypické krvácení provádíme ihned v rámci iniciální diagnostiky
    • věk < 50 let v jakékoliv lokalizaci
    • atypická lokalizace či vzhled hematomu
    • typická lokalizace bez anamnézy hypertenze
    • izolované intraventrikulární krvácení 
  • na zdrojových snímcích CTA nebo postkontrastním CT hledat  spot sign       
    • prognosticky nepříznivá známka pokračujícího krvácení, vyšší riziko nárůstu hematomu   [Havsteen, 2014]   [Sorimachi, 2013]
    • přesnost detekce spot sign je vysoká (87%) , plánovány studie s hemostatickými léky u pacientů s pozitivním spot sign (STOP-IT, SPOTLIGHT, STOP-AUST)  [Huynh, 2013]
  • jako prediktor pokračuijícího krvácení může sloužit i "leakage sign"   
    • iniciální CTA + pozdní fáze s odstupem 5 min
    • vzestup denzity v HU o 10% značí pozitivní leak
  • u atypických parenchymových hematomů je vhodné při negativním vstupním CTA doplnit později MR

      Atypické krvácení - na nativním CT patrna kalcifikace v nidu AVM, tato potvrzena na CTA
 
Magnetická rezonance + MR angiografie
  • limitace u pacientů v bezvědomí, na UPV, kontraindikace apod.
  • zobrazení závisí na stadiu přeměny hemoglobinu v koagulu (viz tab)
  • gradientní echo sekvencí (GRE) lze detekovat i časné krvácení a to s podobnou  senzitivitou jako při použiti CT. MR tak  lze použit jako vstupní zobrazovací vyšetření v iktovém programu
  • pro MRA platí stejné indikace jako pro CTA
Stáří hemoragie
T1
T2
Hyperakutní
< 24 h
oxyhemoglobin (IC) s kolaterálním edémem
iso
hyper
Akutní
1-3 dny
 deoxyhemoglobin (IC) s kolaterálním edémem
iso
hypo
kolem hyperintenzní lem
Subakutní
3-7 dní
methemoglobin (IC)
 7-14 dní
methemoglobin (EC)
hyper
hypo
časně subakutně
hyper
pozdně subakutně
Chronické
> 14 dní
 hemosiderinový proužek nebo lem kolem kavity
iso
hypo
proužek nebo lem kolem kavity
 
 
Digitální subtrakční angiografie (DSA)
  • indikace k pátrání po zdroji krvácení po individuálním zvážení věku a stavu pacienta, lokalizace a rozsahu krvácení a s přihlédnutím k závažným přidruženým chorobám:
    • věk < 50 let v jakékoliv lokalizaci
    • atypická lokalizace či vzhled hematomu
    • typická lokalizace bez anamnézy hypertenze
    • izolované intraventrikulární krvácení
  • DSA je nahrazována CTA nebo MRA, které lze provést rychle a bez výraznější zátěže pacienta v rámci iniciální diagnostiky
  • DSA provádíme až při negativním CTA/MRA a důvodném podezření na přítomný zdroj krvácení nebo k upřesnění patologie na CTA/MRA
    • nejčastěji zachytíme arteriovenózní malformaci (AVM) - DSA určí hlavní přítoky, typ a rozsah nidu, typ průtoku (vysoko- nebo nízkoprútokový), žilní drenáže, ev. stenózu odvodné žíle a přidružené cévní patologie (intranidální nebo perinidální aneuryzma)
 Laboratorní a další pomocná vyšetření
  • krevní obraz (trombocyty) + koagulace
    • APTT, Quick, INR, TT, fibrinogen (hlavně po TL)
    • ev. ECT a Hemoclot (dabigatran) viz zde
    • ev. specifické anti-Xa  (xabany) → viz zde
  • glykémie, urea, kreatinin, osmlolalita, jaterní testy, ionty vč Ca, Mg
  • CRP, D-dimery
  • kardioenzymy+troponin
  • vstupní 12ti svodové EKG, poté monitorace EKG,  TK, sat O2
  • RTG srdce a plic
  • ev. toxikologie
 Monitorace nitrolebního tlaku (viz terapie)
 
 
  • díky zobrazovacím metodám je průkaz IC krvácení snadný
  • těžištěm diferenciální diagnostiky je pátrání po etiologii krvácení → více
TOPlist