AKUTNÍ ISCHEMICKÉ CMP / REPERFÚZNÍ TERAPIE
Intravenózní trombolýza (IVT)
Aktualizace 19.11.2018
 
 
 
  • intravenózní trombolýza tkáňovým aktivátorem plasminogenu (tPA)  je standardem terapie akutní iCMP s trváním příznaků <  4.5 hodiny (kritéria viz níže)
    • dle českých guidelines z r.2014 lze podat i u wake-up stroku (při splnění dalších podmínek), dle AHA/ASA 2018 není zatím podání mimo klinické studie doporučováno
  • plánovaná mechanická trombektomie není důvodem k nepodání IVT !!   → viz zde
  • čím dříve je trombolýza zahájena, tím vyšší je šance na dosažení rekanalizace a je nižší riziko ICH, mortality a dependence  [Emberson, 2014]
    • mortalita: <3 h HR 1, 3-4.5h HR 1.14,  >4.5h HR 1.22  
    • mRS 0-1:  <3 h OR 1.68, 3-4.5h OR 1.26,  > 4.5h HR 1.07  
  • pacient indikovaný k léčbě mozkového infarktu IVT má být léčen v KCC nebo IC a po dobu minimálně 24h od zahájení léčby IVT má být hospitalizován na JIP
  • alternativou k altepláze do 4.5h by mohla být tenectepláza (TNKase® )
    • geneticky modifikovaný tkáňový aktivátor plasminogenu se zesílenou fibrinovou specifitou, umožňující bolusové podání
    • v dávce 0.4 mg/kg bolusově by mohla být alternativou k tPA u minor stroku + absencí okluze velké tepny ( (AHA/ASA 2018 IIb/B-R)
      • studie NOR-TEST  (bolus  0.4 mg/kg) prokázala podobné výsledky jako tPA
    • studie  EXTEND-IA TNK (0.25 mg/kg) dokonce ukázala lepší výsledky než tPA u pacientů s okluzí velké tepny a následnou MT  
    • aktuálně probíhají studie TASTE and ATTEST2 , srovnávající tPA aTNKase u pacientů bez plánované MT
  • jiná fibrinolytika nejsou doporučena (AHA/ASA 2018 III/B-R)
 
Tkáňový aktivátor plasminogenu (tPA) 
  • NINDS - prokázán efekt tPA do 3 hodin od vzniku iCMP
    • mRS 0-1/3měsíce:  39% vs 26% (placebo)
  • ECASS 3  - prokázán efekt tPA do 4,5 hodin od vzniku iCMP
  • SITS-MOST  - efekt tPA do 4,5 hodin
    • analýza dat on-line registru SITS
    • srovnatelné výsledky běžné klinické praxe s výsledky randomizovaných studií
  • metaanalýza 9 studií (n=6756)  [Emberson, 2014]
    • možný efekt až do 5. hodiny
    • efekt je nezávislý na věku a tíži deficitu
    • šance na zlepšení roste s časnějším podáním
Tenektepláza (TNKase) 
  • NOR-TEST  (bolus  0.4 mg/kg, maximum 40mg vs. tPA 0.9 mg/kg)
    • n=1100, okno 4.5 hodiny, median NIHSS 4
  • EXTEND-IA TNK 
    • TNK 0.25 mg/kg vs tPA do 4.5 hodiny, před následnou MT
 
 
  • není třeba speciálního vybavení
  • rychlé zahájení terapie
  • nízká cena
  • úzké terapeutické okno
  • nízká účinnost u větších trombů
    • plná rekanalizace okluze terminální ACI~10%, M1~20% 
  • riziko krvácení
    • různé definice symptomatického IC krvácení  , ~ 6-7% dle definice NINDS
    • podrobněji o ICH jako komplikaci TL viz zde
  • četné kontraindikace (postupně se řada z nich stala relativními)
 

     Akutní ischemická CMP +

  •  čas od vzniku CMP  (AHA/ASA 2018)
    • < 4.5 h 
      • věk 18 let , <3 h bez horní hranice
        • risk / benefit léčby osob < 18 let není znám,  trombolýza u dětí → viz zde
      • omezení v čase 3-4.5h jsou relativní  (oficiálně věk < 81 let, bez DM+stroke v anamnéze, NIHSS <26, CT bez ischemie > 1/3 ACM,pacient neužívá antikoagulační terapii)
    • > 4,5 - u okluze AB je akceptována IVT i mimo okno 4.5h
    • Wake Up Stroke (WUS) → viz kontraindikace - specifické situace dle doporučení Cerebrovaskulární sekce ČNS
      • MR mozku s lézí na DWI bez korelátu ve FLAIR, přičemž DWI  léze je <1/3 povodí ACM. Při absenci změn ve FLAIR je předpoklad trvání CMP <4.5h - pozitivní výsledky randomizované studie WAKE-UP   [Thomalla, 2018]
      • CT mozku s normálním nálezem nebo s nálezem časných ischemických změn v < 1/3 povodí ACM nebo na základě vyšetření multimodální CT nebo MR
      • v AHA/ASA 3/2018 není  IVT u wake-up stroků doporučena  !!
  •  významný neurologický deficit 
    • původní hranice NIHSS ≥ 4
    • lze trombolyzovat i lehčí deficit, který ale  bude pacienta handicapovat (např. homonymní hemianopsie, afázie, lehká paréza u např. klavíristy apod)
    • u lehkého neinvalidizujícího deficitu vždy zvažovat risk-benefit !
    • při okluzi tepny lze podat i při lehkém deficitu, stav může kolísat a řada pacientů s akutní okluzí tepny nakonec zprogreduje, pokud není dosaženo rekanalizace (užitečnou pomůckou k detekci periferních okluzí je CTP se systémem RAPID)
    • trombolýza u okluze a.centralis retinae (CRAO)  → viz zde
 
 
 

Trombolýzu zahájit co nejdříve od příjezdu pacienta do nemocnice. Žádné z vyšetření by nemělo oddálit její zahájení.  Tzv.  Door-To-Needle Time ( DTN) by měl být pod 45-60 minut, u nekomplikovaných pacientů lze bolus zahájit do 10-20 minut

Iniciální vyšetření pacienta a monitorace  →  více

  • kladen důraz na ultra rychlé podání bolusu IVT (u nekomplikovaného pacienta do 10-15 minut !)
    • tento postup vyžaduje logistická opatření v rámci iktového centra
    • řada center již nezavádí před TL močový katetr, 2.flexilu ani neprovádí EKG
    • ev. kontraindikace je dobré ověřit telefonicky či v dokumentaci ještě před příjezdem pacienta
    • v rámci urychlení léčby jsou také testovány přednemocniční mobilní iktové jednotky (sanitka s CT). Cost-benefit je zatím nejistý, jedna z analýz neprokázala lepší mRS 0 a 1 ve srovnání se standardní péčí, nicméně nebyl ani vyšší výskyt hematomů  [Kunz, 2016]
  • rychlé klinické vyšetření vč zhodnocení NIHSS, vitálních funkcí,  TK+TF,  ověřit čas vzniku, kontraindikace
  • rychle provést CT mozku nativ (pro indikaci IVT stačí)  (AHA/ASA 2018 I/B-NR)
    • není znám treshold rozsahu časných známek ischemie, který by měl vést k nepodání IVT , pokud není známa nějaká kontraindikace (AHA/ASA 2018 III/B-R)
    • hyperdenzní znamení medie není KI IVT   AHA/ASA 2018 III/B-R)
    • rutinní použití MR k vyloučení microbleeds není doporučeno (AHA/ASA 2018 III/B-NR)
  • pokud nejsou kontraindikace, pak aplikovat bolus tPA 
    • není třeba čekat na výsledky koagulací,  pokud není důvodné podezření na trombocytopenii či poruchu krvácení nebo pokud pacient neužívá antikoagulancia nebo je užívání antikoagulancií nejisté  (AHA/ASA 2018 IIa/B-NR)
  • poté ev. doplnit  CTA/CTP a zvažovat endovaskulární léčbu
Příprava infúze, dávkování
  • lahvička s 10mg, 20mg nebo 50mg alteplázy se ředí přiloženým roztokem
  • v lahvičce s t-PA je podtlak, proto se vpichuje převáděcí kanyla nejprve do lahvičky s vodou
  • ředení infúze:  1mg/1ml
  • roztok neředit ani nepodávat s jinými léky (samostatná flexila)
  • Actilyse 0.9 mg/kg  
    • 10% úvodní bolus i.v. (aplikace pomalou 2-5 min injekcí)
    • zbytek během 60 min injektomatem
    • max. dávka 90mg
  • pokud po obdržení laboratoří zjistíme hodnoty INR > 1,7 , aPTT nad horní limit laboratoře nebo počet trombocytů < 100 000/μl musí být IVT okamžitě přerušena
Péče během trombolýzy
  • monitorace vitálních funkcí
  • před i po TL udržovat TK <185/105 mmHg
    • měření TK první 2 hod. á 15 min., poté  á  30 minut  po dobu 22h
    • při dekompenzované hypertenzi a parenterální antihypertenzní terapii měřit častěji (á 5 min)   protokol korekce TK během TL
  • sledovat možné krvácivé komplikace (místa vpichu, dásně, GIT, urogenit. trakt, ev. v místě poranění) a alergické reakce vč. angioedému (→ více)
  • monitorace NIHSS ev. GCS
    • při vzestupu NIHSS ≥ 4 body (pokud není důsledkem např. pomocí TCCD prokázané reokluze) a u nově vzniklých prudkých bolestí hlavy zvážit zstavení IVT a provedení ko CT
  • ev.  TCCD monitorace
    • pouze opakovaná vyšetření s určením TIBI , kontinuální monitorace (sonotrombolýza) není mimo klinické studie doporučena

  •    u pacientů s okluzí velké tepny organizovat již v průběhu IVT (bridging terapie) endovaskulární intervenci a nečekat na dokončení IVT  (šance na rekanalizaci velké tepny je u samotné IVT malá, např. u okluze terminální  ACI je to <10%  )
  • kritéria přetrvávající okluze:
    • nedojde ke zlepšení kliniky (snížení NIHSS o < 40%)
    • na TCD/TCCD TIBI ≤ 3
Po trombolýze
  • statim odběry KO a hemokoagulace (aPTT, INR, fibrinogen)  za 6 a 24 hodin od TL
  • kontrolní biochemie za 12-24 hodin
  • kontrolní CT mozku za  22-36 hodin
  • precizní kompenzace TK (< 185/105 mm Hg) - první 2 hodiny á 15min, pak á 30 min
  • PMK zavést buď před trombolýzou nebo minimálně 60 min. od ukončení IVT
  • v prvních 24 hod. nezavádět NGS, centrální žilní katetr a neprovádět arteriální punkce
    • při vitální indikaci počkat alespoň 30 minut od ukončení infúze, APTT a INR musí být v normě
    • preferovat punkci v.femoralis před v.scl.
  • zákaz aplikace i.m. injekcí během IVT a 60 min po ní
  • zákaz antikoagulační terapie v prvních 24 hodinách od TL
  • riziko antiagregační terapie v prvních 24 hodinách od TL je nejisté (AHA/ASA 2018 IIb/B-NR)
    • standardně antiagregancia nasadit po 24h, pokud kontrolní CT vyloučilo hemoragickou komplikaci
    • guidelines z r.2018 už připouští užití antiagregancií < 24h od podání IVT s ohledem na komorbidity, pokud má tato léčba prokazatelný benefit (např. po akutním stentingu, současný AIM apod.)
    • event. miniheparinizaci jako prevenci DVT zahájit za 24 h od trombolýzy

→ antiagregace v akutním stadiu CMP

 
  • pravděpodobnost rekanalizace po IVT závisí na typu uzavřené tepny, obecně je u okluze velké tepny malá
    • sifon 10-15% !, ACM1  20-30%, prox. ACM2 až 60%, distální M2 až 90%
  • kritéria selhání IVT
    • TCD/TCCD: TIBI  ≤ 3
    • NIHSS: beze změn nebo pokles o < 40%
  • v současnosti se již v průběhu trombolýzy organizuje (IC) a ev zahajuje (KCC)  intervenční výkon  [Hughes, 2017]
TOPlist