AKUTNÍ ISCHEMICKÉ CMP / REPERFÚZNÍ TERAPIE
Intravenózní trombolýza (IVT)
Aktualizace 22.05.2017
 
 
  • intravenózní trombolýza tkáňovým aktivátorem plasminogenu (tPA)  je standardem terapie akutní iCMP s trváním příznaků < 4.5 hodiny
    • dle českých guidelines z r.2014 lze podat i u wake-up stroku (při splnění dalších podmínek), dle AHA/ASA 2016 není zatím podání mimo klinické studie doporučováno
    • plánovaná mechanická trombektomie není důvodem k nepodání IVT !!
  • čím dříve je trombolýza zahájena, tím vyšší je šance na dosažení rekanalizace a je nižší riziko ICH, mortality a dependence  [Emberson, 2014]
    • mortalita: <3 h HR 1, 3-4.5h HR 1.14,  >4.5h HR 1.22  
    • mRS 0-1:  <3 h OR 1.68, 3-4.5h OR 1.26,  > 4.5h HR 1.07  
  • pacient indikovaný k léčbě mozkového infarktu IVT má být léčen v KCC nebo IC a po dobu minimálně 24h od zahájení léčby IVT má být hospitalizován na lůžku JIP
  • alternativou k tPA by mohla být tenectepláza (TNKáza) podaná bolusově v dávce 0.4 mg/kg (studie NOR-TEST prokázala podobné výsledky jako tPA).
 
  • NINDS - prokázán efekt tPA do 3 hodin od vzniku iCMP
    • mRS 0-1/3měsíce:  39% vs 26% (placebo)
  • ECASS 3  - prokázán efekt tPA do 4,5 hodin od vzniku iCMP
  • SITS-MOST  - efekt tPA do 4,5 hodin
    • analýza dat on-line registru SITS
    • srovnatelné výsledky běžné klinické praxe s výsledky randomizovaných studií
  • metaanalýza 9 studií (n=6756)  [Emberson, 2014]
    • možný efekt až do 5. hodiny
    • efekt je nezávislý na věku a tíži deficitu
    • šance na zlepšení roste s časnějším podáním
 
 
  • není třeba speciálního vybavení
  • rychlé zahájení terapie
  • nízká cena
  • úzké terapeutické okno
  • nízká účinnost u větších trombů
    • plná rekanalizace okluze terminální ACI~10%, M1~20% 
  • riziko krvácení
    • různé definice symptomatického IC krvácení  , ~ 6-7% dle definice NINDS
    • podrobněji o ICH jako komplikaci TL viz zde
  • četné kontraindikace (postupně se řada z ncih stala relativními)
 
  • mozkový infarkt do 4,5 hodin od vzniku příznaků + významný neurologický deficit 
    • významný deficit se rozumí takový, který bude pacienta handicapovat (např. homonymní hemianopsie, afázie, paréza)
    • většinou se udává NIHSS ≥ 4, ale aktuální deficit nemusí být rozhodující, klinický stav může kolísat a řada pacientů s akutní okluzí tepny nakonec zprogreduje, pokud není dosaženo rekanalizace
    • u okluze AB je akceptována IVT i po 4.5 hodinách (hranice ~ 24-36h)
    • trombolýza u okluze a.centralis retinae (CRAO)  → viz zde
  • věk 18 let (risk / benefit léčby osob < 18 let není znám)
  • některé situace byly dříve kontroverzní (další situace zde), nyní je shoda na indikaci TL léčby či alespon se jedná o relativní kontraindikaci:
   tPA u pacientů s lakunárním infarktem  [Pantoni, 2013]  [Shobha, 2012]
   opakované podání tPA u lakunárního infarktu [Nguyen, 2008]
   tPA u pacientů s recentní TIA  [Tsivgoulis, 2014]
   tPA u pacientů s lehkým a velmi těžkým deficitem [Hassan, 2010]   [Emberson, 2014]
   tPA u pacientů  s negativním CTA  [Mikulik, 2009]  [Sylaja, 2009]
   tPA u pacientů užívajících antiagregační terapii  [Jeffrey, 2008]
   tPA u pacientů > 80 let   [Emberson, 2014]  [Berrouschot, 2005]
   tPA u pacientů s diabetes mellitus  [Reiter, 2013]
   tPA u pacientů s předchozím deficitem  (vyšší mortalita, ale ne vyšší riziko ICH, ve 30%
         dojde k úpravě na úroveň původního deficitu)  [Karlinski, 2014]
   tPA u pacientů s časnými známkami ischemie (< 1/3 povodí)
   wake-up stroke s minimálním CT nálezem (hypodenzita < 1/3 povodí) (pouze česká          
   tPA u pacientů s recentním chirurgickým výkonem  
  •  zvážit u těžkého deficitu, riizko krvácení se zdá relativně nízké  [Voelkel, 2017]
 
 

Trombolýzu zahájit co nejdříve od příjezdu pacienta do nemocnice. Žádné z vyšetření by nemělo oddálit její zahájení.  Tzv.  Door-To-Needle Time ( DTN) by měl být pod 45-60 minut, u nekomplikovaných pacientů lze bolus zahájit do 10-20 minut

Iniciální vyšetření pacienta a monitorace  →  více

  • kladen důraz na ultra rychlé podání bolusu IVT (u nekomplikovaného pacienta do 10-15 minut !)
    • tento postup vyžaduje logistická opatření v rámci iktového centra
    • řada center již nezavádí před TL močový katetr, 2.flexilu ani neprovádí EKG
    • ev. kontraindikace je dobré ověřit telefonicky či v dokumentaci ještě před příjezdem pacienta
    • v rámci urychlení léčby jsou také testovány přednemocniční mobilní iktové jednotky (sanitka s CT). Cost-benefit je zatím nejistý, jedna z analýz neprokázala lepší mRS 0 a 1 ve srovnání se standardní péčí, nicméně nebyl ani vyšší výskyt hematomů  [Kunz, 2016]
  • rychlé klinické vyšetření vč zhodnocení vitálních funkcí,  TK+TF,  ověřit čas vzniku, kontraindikace
  • rychle provést zobrazovací vyšetření:  CT nativ  bolus tPA  ev. CTA/CTP
  • není třeba čekat na výsledky koagulací,  pokud není důvodné podezření na trombocytopenii či poruchu krvácení nebo pokud pacient neužívá antikoagulancia nebo je užívání antikoagulancií nejisté  (AHA/ASA 2013 I/B)
Příprava infúze, dávkování
  • lahvička s 10mg, 20mg nebo 50mg alteplázy se ředí přiloženým roztokem
  • v lahvičce s t-PA je podtlak, proto se vpichuje převáděcí kanyla nejprve do lahvičky s vodou
  • ředení infúze:  1mg/1ml
  • roztok neředit ani nepodávat s jinými léky (samostatná flexila)
  • Actilyse 0.9 mg/kg  
    • 10% úvodní bolus i.v. (aplikace pomalou 2-5 min injekcí)
    • zbytek během 60 min injektomatem
    • max. dávka 90mg
  • pokud po obdržení laboratoří zjistíme hodnoty INR > 1,7 , aPTT nad horní limit laboratoře nebo počet trombocytů < 100 000/μl musí být IVT okamžitě přerušena
Péče během trombolýzy
  • monitorace vitálních funkcí
  • před i po TL udržovat TK <185/110 mmHg
    • měření TK první 2 hod. á 15 min., poté  á  30 minut  po dobu 24h
    • při dekompenzované hypertenzi a parenterální antihypertenzní terapii měřit častěji (á 5 min)   protokol korekce TK během TL
  • sledovat možné krvácivé komplikace (místa vpichu, dásně, GIT, urogenit. trakt, ev. v místě poranění), alergické reakce vč. angioedému (→ více)
  • monitorace NIHSS ev. GCS
    • při vzestupu NIHSS ≥ 4 body (pokud není důsledkem např. pomocí TCCD prokázané reokluze) a u nově vzniklých prudkých bolestí hlavy zvážit zstavení IVT a provedení ko CT
  • v ideálním případě TCCD monitorace
    • pouze opakovaná vyšetření s určením TIBI
    • kontinuální monitorace (sonotrombolýza) není mimo klinické studie povolena

  •    u pacientů s okluzí velké tepny organizovat již v průběhu IVT (bridging terapie) endovaskulární intervenci a nečekat na dokončení IVT  (šance na rekanalizaci velké tepny je u samotné IVT malá, např. u okluze terminální  ACI je to <10%  )
  • kritéria přetrvávající okluze:
    • nedojde ke zlepšení kliniky (snížení NIHSS o < 40%)
    • na TCD/TCCD TIBI ≤ 3
Po trombolýze
  • statim odběry KO a hemokoagulace (aPTT, INR, fibrinogen)  za 6 a 24 hodin od TL
  • kontrolní biochemie za 12-24 hodin
  • kontrolní CT mozku za  22-36 hodin
  • precizní kompenzace TK (< 185/110)
  • PMK zavést buď před trombolýzou nebo minimálně 60 min. od ukončení IVT
  • v prvních 24 hod. nezavádět NGS, centrální žilní katetr a neprovádět arteriální punkce
    • při vitální indikaci počkat alespoň 30 minut od ukončení infúze, APTT a INR musí být v normě
    • preferovat punkci v.femoralis před v.scl.
  • zákaz aplikace i.m. injekcí během IVT a 60 min po ní
  • zákaz antiagregační a antikoagulační terapie v prvních 24 hodinách od TL
    • antiagregancia nasadit po 24h, pokud kontrolní CT vyloučilo hemoragickou komplikaci
    • event. miniheparinizace jako prevence DVT za 24 h od trombolýzy

→ antiagregace v akutním stadiu CMP

 
  • pravděpodobnost rekanalizace po IVT závisí na typu uzavřené tepny, obecně je u okluze velké tepny malá
    • sifon 10-15% !, ACM1  20-30%, prox. ACM2 až 60%, distální M2 až 90%
  • kritéria selhání IVT
    • TCD/TCCD: TIBI  ≤ 3
    • NIHSS: beze změn nebo pokles o < 40%
  • v současnosti se již v průběhu trombolýzy organizuje (IC) a ev zahajuje (KCC)  intervenční výkon  [Hughes, 2017]
TOPlist