AKUTNÍ ISCHEMICKÉ CMP
Rekanalizační/reperfúzní terapie
Aktualizováno 27.04.2018
 
 
 Rekanalizace
obnovení průtoku v místě primární okluze AOL
 Reperfúze obnovení průtoku v terminálním řečišti vycházejícím z místa primární okluze (anterográdní perfúze) TICI
TIMI
 Kolaterální zásobení retrográdní perfúze tkáně  
 Distální embolizace nově zjištěná okluze distálně od místa primární okluze  
 Reokluze uzavření již otevřené tepny v místě primární okluze  
 
  • většina iCMP vzniká uzávěrem mozkové tepny (dle AG studií až 80%) na podkladě trombózy či embolizace s následnou hypoperfuzí mozkové tkáně
  • při poklesu krevního průtoku z normálních hodnot >50ml/100g/min na hodnotu mezi 12-18 ml/100g/min vzniká reverzibilní porucha funk­ce (penumbra)
  • klesá-li perfúze na <10 ml/100g mozkové tkáně/min, následují ireverzibilní změny (core, nekrotické jádro)
    • odhaduje se, že každou minutou zanikají 2 miliony mozkových buněk
  • neurony penumbry zůstávají vitální minuty až hodiny po okluzi tepny a celý proces je reverzibilní při včasné reperfúzi
CT perfúze - růžová zobrazuje core (nekrózu) , zelená zobrazuje core+penumbru
 
  Norma Penumbra Nekróza
CBF ml/100g/min
> 18
12-18
<12
EEG
norma
oploštěné až vymizelé
0
SSEP
zachované
snížené
0
histologie
normální
výpad neuronů
infarkt
membrán. potenciál
normální
0 (reverzibilně)
0
vitalita
 normální
zachovaná
žádná
 
  • základem léčby je včasná rekanalizace uzavřené tepny s anterográdní reperfúzí a záchranou penumbry
  • lze shrnout, že nejlepšího výsledku dosáhnou pacienti s dobrým kolaterálním oběhem, u nichž je dosaženo revaskularizace
Šance na uzdravení jsou ovlivněny
řadou ovlivnitelných i neovlivnitelných prognostických faktorů
 
Rekanalizace
  • základním předpokladem uzdravení je dosažení včasné rekanalizace a reperfúze se záchranou penumbry
  • existuje silná korelace mezi rekanalizací a dobrým výsledným stavem (OR pro dobrý outcome je u rekanalizace 4.4)      [Rha, 2007]
    • pacienti, u kterých dojde k rekanalizaci uzavřené mozkové tepny, mají po třech měsících až 13x větší šanci, že nezůstanou invalidní  [Smith,2004]  
  • nejvyšší rekanalizační potenciál má mechanická trombektomie (MT)
  • ne vždy ale vede rekanalizace ke zlepšení stavu, důvody mohou být tyto:
    • distální embolizace (16%) [Janjua, 2008]
    • reokluze (18%)
    • nonreflow fenomén (blokáda mikrocirkulace - absence reperfúze)
    • pozdní reperfúze s disrupcí HEB ⇒ edém, hemoragická transformace
 
   
 
Přítomnost viabilní tkáně v okamžiku zahájení rekanalizace
  • individuální terapeutické okno, kdy penumbru lze prokázat pomocí CTP a/nebo MR PWI/DWI  či MRDWI/FLAIR   viz studie DAWN
Věk
  • dle multivarietní analýzy studie SITS-MOST je vyšší věk obecně spojen s horší prognózou [Wahlgren, 2008]
Přítomnost a rozsah okluze na MRA/CTA
  • pacienti bez okluze mají lepší prognózu než pacienti s prokázanou okluzí tepny (OR 5.0)
    • Clot Burden Score (CBS) <10 je asociováno s menší šancí na dobrý outcome, ve srovnání  s CBS=10 je poměr šancí (odds ratio – OR) 0.09 pro CBS ≤ 5; 0.22 pro CBS 6-7 a  0.48 pro CBS 8-9   [Puetz, 2008]
  • pacienti bez prokázané okluze tepny mívají nižší vstupní NIHSS (median 18 vs. 7)  [Derex, 2002]
  • čím delší trombus, tím menší šance na dosažení rekanalizace, u IVT je minimální šance na rekanalizaci u trombů > 8mm       [Riedel, 2011]
Vstupní NIHSS (tíže CMP)
  • výše NIHSS koreluje s pravděpodobností okluze tepny a je prediktorem výsledného stavu 
    • vysoká pravděpodobnost okluze vetší tepny při NIHSS ≥ 10   [Nakajima, 2004]
Přítomnost kolaterální mozkové cirkulace
Přítomnost časných známek ischemie na vstupním CT  
  • čím dříve dojde k rozvoji časných známek, tím závažnější ischemii lze předpokládat
  • ASPECT skóre koreluje se vstupní hodnotou NIHSS a umožňuje predikci výsledného stavu i  rizika symptomatické hemoragie
    • horší výsledek lze očekávat u skóre 6, nicméně i zde bývá efekt přítomen
    • naopak 7 bodů predikuje dobrou odpověď na reperfúzní terapii (až 3x vyšší šance na dosažení nezávislosti oproti 6 a méně bodům) [Hill, 2003]
Čas od rozvoje příznaků k zahájení terapie (onset to treatment - OTT)
  • z analýzy 6 nejvýznamnějších trombolytických studií vyplývá, že důležitým faktorem pro dobrý výsledný klinický stav je čas od rozvoje příznaků k zahájení terapie
    • při podání v čase 0-90 minut je šance na vyléčení dvojnásobná oproti zahájení terapie po 181. minutě (proto heslo „time is brain“)  [Hacke, 2004]
    • dle dat ze studie IMS 3  vyplývá, že se každých 30 min snižuje šance na dobrý výsledek o 10%
  • současně platí, že čím dříve TL podáme, tím větší je šance na rekanalizaci (vlastnosti trombu a jeho "odolnost" vůči actilyse se v prvních hodinách mění)
    • s tím souvisí aktivity vedoucí k výraznému zkrácení Door To Needle Time (DTN time)
  • výše uvedené platí i pro mechanickou trombektomii → zahájit co nejdříe!
 
 
 
 Intravenózní trombolýza (IVT)  → viz zde
  • podání tPA alterplázy (ACTILYSE) je < 4.5h prioritou ⇒ podat co nejdříve a to i tehdy, pokud je plánována mechanická trombektomie (kombinovaná terapie)
    • studie SYNTHESIS neprokázala v čase do 4.5 hodiny lepší výsledky endovaskulární léčby oproti IVT, převažovala ale IAT  [Ciccone, 2013]. Novější data s použitím retrieverů nejsou v tomto okně k dispozici
    • TCD/TCCD monitorace zvyšuje pravděpodobnost rekanalizace v průběhu IVT, ale klinický  benefit nebyl studiemi prokázán a sonotrombolýza není mimo studie doporučena   → více zde
       
  • alternativou k altepláze do 4.5h by mohla být tenectepláza (TNKase® )
    • geneticky modifikovaný tkáňový aktivátor plasminogenu se zesílenou fibrinovou specifitou, umožňující bolusové podání
    • studie NOR-TEST  (bolus  0.4 mg/kg) prokázala podobné výsledky jako tPA
    • studie  EXTEND-IA TNK (0.25 mg/kg) dokonce ukázala lepší výsledky než tPA u pacientů s okluzí velké tepny a následnou MT
    • aktuálně probíhají studie TASTE and ATTEST2 , srovnávající tPA aTNKase u pacientů bez plánované MT
       
  • efekt IVT > 4.5h nebyl prokázán
 
 Endovaskulární léčba
  • po předchozí IVT ev. jako primární terapie při kontraindikaci trombolýzy
  • stejně jako u IVT je zásadní čas do dosažení rekanalizace (OTR - Onset To Recanalisation)
    • kratší  OTR je asociován s lepším MRS/3m (1.4 vs. 2.4 vs. 3.3, pro  OTR 124-240 vs. 241-360 vs. 361-660 minut; p < 0.001) [Sheth, 2015]
       
  • mechanická trombektomie (MT)
    • dle doporučení AHA/ASA 2018 je možné léčbu zahájit až do 24h (při splnění specifických podmínek)
      • studie DAWN (2017)  prokázala u přísně selektované skupiny (dle CTP) efekt do 24h
      • v 1/2018 byly prezentovány pozitivní výsledky DEFUSE 3  s časovým oknem 16h (OR 2.77!!!)
    • preferovány jsou retrievery a podle studií ASTER  a COMPASS  lze se stejným efektem použít i Penumbru
      • důležitý je nejen výběr zařízení, ale i způsob jeho použití - např. postup ADAPT (A Direct Aspiration First Pass Technique) u PENUMBRY    [Turk, 2013]
  • intraarteriální trombolýza < 6 hodin od vzniku (v současnosti prakticky opuštěna)
  • při současné okluzi intrakraniálně a okluzi či těsné stenose ACI extrakraniálně lze akutně ošetřit karotidu pomocí PTA a poté pokračovat intrakraniálně     

Studie s mechanickou rekanalizací

 
Emergentní karotická endarterektomie (CEA)  → viz zde
  • lze zvážit při izolované symptomatické okluzi či těsné stenóze ACI bez okluze intrakraniální tepny (předpokládán hemodynamický podklad) 
 
  • multimodalitní CTA a CTP, detekující penumbru byla využívány v úspěšných intervenčních studiích (EXTEND-IA, ESCAPE, DAWN, DEFUSE 3→ viz zde
  • dle guidelines nemá indikace těchto vyšetření vést k prodlevě podání IVT !
    •  je tendence podat bolus tPA ihned po nativním CT,  CTA / CTP jsou provedeny posléze
  • multimodalitní vyšetření má význam také u iktů s nejasnou dobou vzniku
      • DWI / FLAIR mismatch (DWI pozitivní, FLAIR ještě negativní)
      • podání IVT do 4.5 hodiny od zjištění příznaků
      • n = 80,   sICH 1.25%  (dle definice ECASS III  → viz zde)
    • aktuálně probíhá evropská studie WAKE-UP

  Management pacientů s akutní  CMP   → viz zde

  Hodnocení výsledků terapie
  • úspěšnost léčby je dána:
    • procentem kompletních rekanalizací s plnou distální reperfúzí (TICI 3)
    • výskytem krvácení (asymptomatických a zejména symptomatických)
    • výsledným klinickým stavem - za příznivý výsledek je považováno mRS 2
 
  Trombolytika
   
  • nejužívanějším trombolytikem je altepláza (intravenózně i intraarteriálně) 
  • podání jiných trombolytik není v rutinní klinické praxi doporučeno (AHA/ASA 2013  IIb/B)
 Altepláza (ACTILYSE)
  • tkáňový aktivátor plasminogenu (tPA)
  • proteáza produkovaná endoteliálnímu buňkami (ale i dalšími buňkami), která přeměňuje plasminogen na plasmin a tak vede k fibrinolýze
  • tPA má vysokou afinitu pro plasminogen vázaný na fibrin a nízkou aktivitu k cirkulujícímu plasminogenu
    • působí tedy specificky na krevní sraženinu i při systémovém podání
  • poločas tPA v plasmě je 3-8 minut, k dosažení trombolýzy je nutné podání formou infúze

 

 
Přehled ostatních trombolytik
 
TOPlist