PREVENCE ISCHEMICKÉ CMP / RIZIKOVÉ FAKTORY
Dyslipidémie
Aktualizace 11.11.2019
 
 
 
  • metabolické onemocnění se zvýšením koncentrace:
    • celkového cholesterolu (>5 mmol/l) a/nebo
    • LDL-cholesterolu (>3 mmol/l) a/nebo
    • Lp(a)  (riziková hodnota >430 nmol/L)
    • triacylglycerolů (TAG > 2 mmol/l)
  • může být současné snížení (<1 mmol/l) nebo zvýšení (>1,6 mmol/l) HDL cholesterolu
  • příčinou je zvýšená syntéza a/nebo snížený katabolizmus lipidů
     
  • nejzávažnějším klinickým důsledkem dlouhotrvající dyslipidémie je předčasná manifestace aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění (ASCVD), především ICHS a iCMP
  • zásadní je ukládání LDL-C a apolipoproteinu B (ApoB) do cévní stěny
  • k dalším rizikovým faktorům aterogeneze patří lipoprotein (a) - Lp(a) (riziková hodnota >430 nmol/L)
    • strukturální podobnost s plasminogenem způsobuje kompetici o jeho aktivátor, dochází k poruše plasminogenu s poruchou fibrínolýzy, podílí se také na rozvoji endoteliální dysfunkce
       
  • léčba statiny snižuje mortalitu a riziko iCMP o ~ 26%
  • randomizované studie prokázaly další redukci rizika ASCVD přidáním ezetimibu a protilátek proti PCSK9 ke statinu, což koreluje s poklesem LDL-C
    • není přitom dolní limit účinku ani efekt J křivky
  • klinický efekt léků zvyšujících HDL (niacin, CETP inhibitory, fibráty) zatím nebyl prokázán  [Keene, 2014]
 
  Klasifikace dyslipidémií (DLP)
 
   I. Izolovaná hypercholesterolemie
       - zvýšení celkového cholesterolu (T-Ch), většinou ve frakci LDL-cholesterolu (LDL-C)
       - normální koncentraci triglyceridů (TAG)
   II. Izolovaná hypertriglyceridemie
       - zvýšení TAG
       - normální koncentrace cholesterolu (Ch)
   III. Kombinovaná hyperlipidemie
       - současné zvýšení Ch i TAG
 
 
 
  • frekvence hlavních vrozených DLP v populaci ~  2% dospělé populace
  • porucha metabolismu lipidů  u >  50% populace ČR
    • spoluúčast zevních faktorů - nevhodné stravování, obezita, nedostatek fyzické aktivity, kouření
 
  • dlouhou dobu latentní průběh
  • méně závažné příznaky (ve vyšším věku nebo u závažných (většinou vrozených) forem): 
    • xantelasma
    • arcus lipoides cornae 
    • šlachové a kožní xantomy 
  • kardiovaskulární onemocnění (ASCVD):
    • ischemická choroba srdeční (ICHS) vč. IM
    • ischemické CMP
    • ICHDKK
Indikace k vyšetření
  • v rámci prevence u všech dospělých osob nad 18 let vyšetřit á 5 let celkový cholesterol
  • kompletní lipidové spektrum vyšetřit:
    • u dospělých osob >18 let, u kterých byla zjištěna zvýšená koncentrace celkového cholesterolu
    • u nemocných s manifestním KVO (ICHS, iCMP, ICHDKK)
    • u osob bez KVO (primární prevence) s rizikovými faktory  (QRISK kalkulátor):
      • diabetes mellitus 1. i  2.typu
      • průkaz subklinické aterosklerózy (IMT, ABI)
      • hypertenze
      • abdominální obezita
      • klinické příznaky DLP (xantelasma, xantomy, arcus lipoides corneae)
      • CHRI
      • pozitivní rodinná anamnéza předčasné klinické manifestace aterosklerózy
        (u příbuzných prvního stupně u mužů < 55 let, u žen < 65 let)
  • při novém záchytu DLP v primární prevenci zopakovat vyšetření lipidového spektra za 4-8 týdnů
    • v této době dodržovat běžný životní styl (neměnit stravovací návyky ani neredukovat hmotnost).
    • pokud se výsledek dvou po sobě jdoucích vyšetření lipidů v některém z parametrů  významně liší, provést třetí rozhodující vyšetření
  • ze  screeningu vyloučit nemocné, u kterých by léčba nebyla indikována (např. u život limitujícího onemocnění)
Další vyšetření u pacienta s diagnostikovanou hyperlipidémií
  • rodinná anamnéza (manifestace aterosklerózy u příbuzných)
  • základní fyzikální interní vyšetření, BMI, TK+TF
    • pátrat po projevech DLP - xantelasma, šlachové či kožní xantomy, arcus corneae
    • šelest nad velkými tepnami
  • základní laboratorní vyšetření k vyloučení nejčastějších příčin sekundárních DLP
    • glykémie, TSH, kreatinin, AST, ALT, GMT, moč chemicky
  • vyšetření cílené na event. subklinickou AS
  • určit celkové 10 leté kardiovaskulární riziko (v primární prevenci) 
 Poznámky k odběru krve
  • 2 týdny před vyšetřením neměnit životní styl (stravování, změna hmotnosti), dva dny před odběrem vynechat alkohol (zvyšuje především triglyceridy)
  • dle guidelines EAS (European Atherosclerosis Society) z r.2016 I 2019 není třeba odebírat krev nalačno  [Nordestgaard, 2016]
    • ukazuje se, že výsledky testů u pacientů bez půstu se klinicky jen nevýznamně lišily od výsledků testů provedených nalačno u celkové koncentrace cholesterolu, HDL, LDL; pouze mírné změny byly zaznamenány u triglyceridů  [Mora, 2016]
    • testy bez půstu dokonce mnohdy přesněji predikovaly kardiovaskulární riziko, protože půst není u většiny pacientů převládajícím metabolickým stavem
  • žilní krev musí být odebrána bez dlouhé venostázy (po 5 minutách okluze žíly se hodnoty krevních lipidů zvyšují o 10–15%

  ► Odběr lipidů neprovádět

  • při dekompenzovaném DM
    • bývá těžší sekundární DLP, vyšetření provést po 2-3 týdnech uspokojivé kompenzace diabetu
  • u těhotných žen a žen do 1/2 roku po porodu
  • v přítomnosti jiného akutního či subakutního onemocnění
    • po 3 týdnech od lehčího onemocnění (tonzilitis, viróza)
    • až po 3 měsících od těžšího onemocnění (operace, infarkt myokardu)
 
Cílové hodnoty
 dle ESC 2019
Sekundární prevence / very high risk FH
  • redukce LDL-C 50% oproti baseline (bez statinů) +  LDL-C < 1.4 mmol/L 
Sekundární prevence (very high risk) při recidivě během 2 let na max. tolerované dávce statinu
  • LDL-C  < 1.0 mmol/L
Primární prevence
  • very high risk bez FH/high risk FH -  redukce LDL-C 50% oproti baseline (bez statinů) +  LDL-C <1.4 mmol/L 
  • high risk -  redukce LDL-C 50% oproti baseline (bez statinů) +  LDL-C <1.8 mmol/L 
  • moderate risk - redukce LDL-C <2.6 mmol/L oproti baseline (bez statinů)
  • low risk - redukce LDL-C <3 mmol/L

Very high risk FH (familiární hypercholesterolémie):  FH + ASCVD nebo rizikové faktory
High risk FH: FH bez major rizikových faktorů

 
Very high risk
  •  ASCVD (klinicky nebo dle pomocných metod)
    • ICHS
      • akutná koronární sy (IM, nestabilní AP)
      • stabilní AP
      • koronární revaskularizace (PCI, CABG)
    • iCMP/TIA
    • ICHDKK
  • DM s orgánovým postižením nebo 3 major rizikovými faktory a nebo trváním > 20 let
  • závažná CKD (eGFR <30 mL/min/1.73 m2)
  • SCORE 10% fatální CVD /10 let
  • FH s ASCVD nebo další major rizikový faktor
High risk (izolované rizikové faktory)
  • chol >8 mmol/L
  • LDL-C >4.9 mmol/L
  • TK ≥  180/110 mmHg
  • pacienti s FH bez závažných rizikových faktorů
  • DM bez orgánového postižení, trvání <10 let
  • středně závažná CKD (eGFR 30-59 mL/min/1.73 m2)
  • SCORE5% a <10% fatální CVD /10 let
Moderate risk
  • mladý pacient s DM1 (věk < 35)
  • DM2 (věk <50) let s trváním pod <10 let bez dalších rizikových faktorů
  • SCORE 1 % a  <5% fatální CVD /10 let
Low-risk
  • SCORE <1% fatální CVD /10 let
 
 
Frekvence kontrol krevních lipidů

Primární prevence

  • osoby s celkovým cholesterolem při screeningu < 5 mmol/l:   á 5 let
  • osoby  s nízkým KV rizikem s nefarmakologickou léčbou: á 5 let (individuální přístup)
  • osoby s DLP s vysokým kardiovaskulárním rizikem, kteří dosáhli cílových hodnot krevních lipidů pouze nefarmakologickou léčbou:
    • zpočátku á  3 měsíce
    • později při stabilizaci hodnot krevních lipidů á 1/2-1 rok

Sekundární prevence a léčba hypolipidemiky

  • zpočátku á 3 měsíce
  • při stabilizaci krevních lipidů a dobré compliance á 6-12 měsíců
Monitorace nežádoucích účinků
  • nejčastější NÚ je hepatopatie (1%), méně často myopatie, vzácně rhabdomyolýza
  • kontrola JT:
    • před zahájením terapie
    • po nasazení statinu či při změně dávky po 3 a 6 měsících
    • při stabilním dávkování kontrola á 6-12 měsíců
  • CK, CKMB  a ledvinné funkce á 6-12 měsíců při stabilní dávce
  •   velmi nízké hodnoty LDL (< 1.7 mmol/l) mohou být spojeny s vyšším rizikem ICH  [Ma, 2019]
    • HR 1.65 pro LDL 1.29-1.7 mmol/l
    • HR 2.69 pro LDL < 1.29 mmol/l
 
 I. Režimová opatření (základní postup)
  • nekouřit
  • dietní opatření / redukce nadváhy
  • pravidelná pohybová aktivita  a omezení stresu
  • komplexní léčba případného metabolického syndromu, především DM
 II. Farmakoterapie    viz zde
 
TOPlist