ETIOPATOGENEZE iCMP
Vaskulitidy

• záněty pojiva a vaskulitidy jsou velmi heterogenní skupinou chorob, kde je CMP jen jedním z  projevů choroby nebo její komplikací
• jsou relativně vzácné, zodpovídají za <3% iCMP u pacientů mladších 50 let [Ferro, 1998]
  • rutinní testování v neselektované skupině pacientů s ICMP není přínosné
• diagnostickým problémem jsou především situace, kdy CMP je první manifestací choroby
  • přesná diagnosa je často problematická i navzdory podrobnému vyšetření (vč. likvorologického vyšetření a mozkové biopsie)
     
• společným znakem je zánětlivé postižení cévní stěny, které způsobuje:

• imunopatologická reakce IV. typu
  • T lymfocyty a monocyty
  • např. velkobuněčná arteritis temporalis, Takayasuova arteritida
• autoprotilátky
  • přítomnost autoprotilátek c-ANCA je spojena s Wegenerovou granulomatózou
• imunokomplexy
  • u většiny sekundárních vaskulitid
  • v postižených tkáních lze prokázat depozita imunokomplexů a C3 složky komplementu
  • např. polyarteritis nodosa, SLE

• existují různé klasifikace dle rozdílných hledisek
• níže uvedený přehled vaskulitid není kompletní, pozornost je věnována především těm, které mají vztah k CNS

• izolovaná CNS vaskulitida
• nekrotizující vaskulitidy
  • polyarteritis nodosa
  • Wegenerova granulomatóza
  • Churgův-Straussové syndrom 
    • astma, plicní infiltráty, postižení PND, CNS postižen zřídka (7%)
    • eosinofilie, pozitivní pANCA (50%) nebo cANCA (25%)
• obrovskobuněčné vaskulitidy
  • velkobuněčná Hortonova (temporální) arteritis
  • Takayasuova nemoc
• další
  • Kawasakiho syndrom  
    • děti (<12let) , horečnaté onemocnění, kožní projevy, lymfadenopatie
    • mohou být i neurologické projevy vč. CMP
  • Henoch-Schönleinova purpura
    • < 20 let, kožní, GIT projevy, nefropatie, artropatie
    • CNS příznaky sekundární (uremická a hypertenzní encefalopatie,  cytotoxický vliv léků
  • esenciální cryoglobulinémie
  • mikroskopická polyangiitis
    • nefropatie, plicní hemoragie
    • CNS postižen zřídka (11%)

• kolagenózy s účastí CNS
  • systémový lupus erytematodes (SLE)
  • sklerodermie
  • revmatoidní artritida
  • Sjögrenova choroba (malé tepny)
  • dermatomyositis
  • smíšené onemocnění pojiva
  • celiakie

• vaskulitidy při jiných systémových chorobách
  • morbus Behcet
  • ulcerózní kolitida
  • sarkoidosa

• vaskulitidy spojené s nádorovým onemocněním
  • lyfomy
  • maligní histiocytóza
  • neoplastické meningitidy

• infekční vaskulitidy
  • varicella/herpes zoster
  • cytomegalovirová infekce
  • HIV
  • neuroTBC
  • neurosyfilis
  • neuroborreliosa  [Garkowski, 2017]
  • bakteriální meningitida /  endokarditida
  • mykotické vaskulitidy

• jiné
  • trombangiitis obliterans (Bürgerova choroba)
  • angiitidy vyvolané drogami, léky

• celkové příznaky
  • hubnutí, horečky, únava, artralgie, myalgie
• plíce
  • hemoptýza, kašel, dušnost, astma, infiltráty na plicích
• ORL
  • sinusitidy, otitidy, hluchota
• kůže:
  • purpura, pyodermie, nekrózy
• oční:
  • uveitidy, iridocyklitidy, episkleritidy
• nervový systém:
  • polyneuropatie, mononeuropatie, epileptické paroxysmy, encefalopatie
  • cévní mozkové příhody (ischemie, hemoragie)
• ledviny:
  • renální hypertense
  • proteinurie, erytrocyturie
  • renální selhání

• zánětlivé parametry (↑CRP, ↑FW)
• imunologické vyšetření
  • CIK, komplement, RF
  • p-ANCA, c-ANCA
  • anti dsDNA
  • anti ENA)
    • anti Sm/ RNP (ribonukleoprotein)
    • anti SSA, SSB
    • ani-Scl-70
    • anto Jo-1
  • antifosfolipidové protilátky

    • LA
    • ACLA
    • anti-β2-glykoprotein I (anti-β2GPI)
• krevní obraz - normochromní anemie, leukocytóza
• vyšetření CSF
  • pleocytosa (nečastěji lymfocytosa]
  • proteinorhachie (~ 50-80%)
  • průkaz okligoklonálních pásů - OCB (~ 50%)
• lab. nálezy vyplývající z postižení orgánů (např. proteinurie, erytrocyturie)

• rtg (plíce, paranazální dutiny apod)
• CT/MR angiografie, DSA  
  • typické je segmentální, multifokální postižení, časté je střídání zúžených a rozšířených úseků
  • až 20% (dle některých autorů až 40%) vaskulitid může mít negativní angiografický nález v důsledku postižení malých tepen
• CT, MR
  • MR přínosnější, změny ale často nespecifické - často vícečetné ischemické léze T2 hyperintenzní jak kortikálně, tak v bazálních gangliích a periventrikulární bílé hmotě 
  • někdy bývá zesílení dury (např. u Wegenerovy granulomatosy) 
  • špatná korelace s vaskulárním nálezem, MR může být i zcela negativní při prokázané vaskulitidě  [Alhalabi, 1994]
• FDG PET/CT 
  • průkaz zánětlivého postižení tepen      [Chrapko, 2015]   [Papathanasiou,2012]  
  • hypometabolismus v některých oblastech CNS  [Berlit, 2010]

• provést z postižené oblasti nedomintantní hemisféry, ev. polu T laloku nedominantní hemisféry
• odebrat i leptomeningy (vyšší záchyt změn)
• senzitivita vyšetření ~ 70%  [Alrawi, 1999]
• morbidita biopsie <2%
• význam i v dif. dg.
  • v jedné studii ve 36% zjištěna vaskulitida, v 25% negativní nález, v 39% jiná etiologie (lymfom, SM, infekce)  [Alrawi, 1999]

• kortikoidy -  pulsní i.v., perorální (SOLUMEDROL, PREDNISON)
• imunosupresiva
  • pulsní CFA (ENDOXAN)
  • po. CFA (CYCLOPHOSPHAMIDE)
• plasmaferéza
• intravenózní imunoglobuliny
• monoklonální protilátky
  • rituximab (MABTHERA)

• p.o. kortikoidy  (PREDNISON)
• imunosupresiva
  • azathioprin (IMURAN)
  • MTX (METHOTREXATE)
  • mykofenolat (CELLCEPT)