Vítejte na stránce cmp-manual.wbs.cz v sekci 2.201-vaskulopatie nezanetlive-5

Úpravu tohoto bloku zahájíte dvojklikem...

ETIOPATOGENEZE iCMP / NEZÁNĚTLIVÉ VASKULOPATIE
Susacův syndrom

  • mikroangiopatie postihující mozek, retinu a kochleu
  • nemoc popsána Johnem Susacem v r.1979
  • postihuje převážně ženy v 2.-4.dekádě
  • příčina není známa, zvažuje se autonomní vaskulitida
  • akutní nebo subakutní encefaloaptie
  • senzoneurální porucha sluchu
  • okluze a.retinalis
  • na MR obraz leukoencefalopatie, převážně supratentoriálně
    • v T2 hyperintenzní ložiska
    • v akutním stadiu se sytí kontrastní látkou
  • predilekčně postižena centrální vlákna corpus callosum 
  • může být i postižení šedé hmoty a leptomeningeální enhancement
    • užitečné v dif dg SM a ADEM
 
  • demyelinizační choroby
    • roztroušená skleróza
    • ADEM
  • multiinfarktová onemocnění
    • CADASIL
    • Binswanger
    • vaskulitidy
  • specifická léčba není
  • někdy jsou doporučovány kortikosteroidy nebo IVIG v akutním stadiu
  • často fluktuující průběh se spontánní úpravou (někdy trvající i roky)
 

ETIOPATOGENEZE iCMP / NEZÁNĚTLIVÉ VASKULOPATIE
Fabryho choroba

 
Fabryho choroba může být jednou z podceňovaných příčin "kryptogenních" iCMP/TIA u mladších jedinců - může být v mnoha případech prvním plně vyjádřeným projevem tohoto onemocnění
 
  Etiopatogeneza
  • Fabryho choroba je vázaná na chromozom X
    • muži s Fabryho chorobou předávají defektní gen všem svým dcerám, ale žádnému synovi
    • ženy mají 50% pravděpodobnost, že předají gen dětem obou pohlaví
    • muži mají jen jeden chromozom X, a proto se u nich onemocnění projeví naplno
    • u žen je onemocnění většinou méně závažné
  • mutace genu pro α‑galaktosidázu A (α‑Gal‑A), lokalizovaného na na chromosomu X
    • známo > 400 jeho mutací, které způsobují úplný nebo částečný defekt lyzosomálního enzymu α‑Gal‑A, který odpovídá za štěpení glykosfingolipidů
    • jeho substrát – především globotriaosylceramid (Gb3) se nemůže odbourávat jinými cestami a hromadí se v lyzosomech - tím postihuje buněčné funkce a způsobuje orgánové komplikace
  • hlavní postižené buňky
    • cévní endotelie a buňky hladkého svalstva cév
    • buňky ledvin
    • buňky myokardu
    • nervové buňky
  • vliv pohlaví
    • postižení je větší u mužů větší a projevuje se dříve – muži jsou hemizygoti a choroba se u nich chová jako dominantní
    • u žen je vždy jeden z chromosomů X inaktivován (lyonizace) -  ženské tělo je tak mozaikou složenou z buněk, v nichž je aktivní buď zdravý nebo nemocný chromosom X. Na rozdíl od jiných chorob vázaných na chromosom X, jako jsou třeba hemofilie, není populace buněk s exprimovaným zdravým chromosomem schopna korigovat metabolický defekt buněk, kde je aktivní chromosom nesoucí mutaci genu. V těchto buňkách pak dochází ke střádání a orgánové projevy se mohou podle množství postižených buněk blížit těm, které vídáme u mužů
  • v důsledku dědičnosti vázané na chromosom X jsou všechny dcery postiženého mužského probanda nemocné a všichni synové zdrávi. V případě postižení ženy je poloviční pravděpodobnost přenosu onemocnění na další generaci bez ohledu na pohlaví
  • CMP vznikají v důsledku:
    • dolichoektazie
    • kardioembolizace
    • arteriolopatie
Pokud se onemocnění neléčí, tak nemocní umírají po 40. roce věku
 
  Klinický obraz
Neurologické příznaky
  • akroparestesie - bolesti, mravenčení , pálení dlaní a nohou - jeden z prvních příznaků
    • většinou neuropatické bolesti, které provokuje teplo, námaha a stres a jsou dány postižením nervových nociceptivních vláken
  • autonomní dysfunkce
    • GIT potíže spojené s poruchami střevní motility (časté průjmy bez příměsí, pocit časné sytosti)
    • snížení variability srdeční frekvence
    • hypo-/anhidróza (poškození potních buněk a autonomního NS)
  • postižení vestibulárního aparátu
    • vertiginózní a sluchové problémy
  • cévní onemocnění mozku (většinou od 3.dekády)
    • iCMP/ TIA
      • lakunární infarkty při arteriolopatii
      • infarkty s predilekcí v zadní cirkulaci při ektazii aa.vertebrales a a.basilaris
      • infarkty podkladě kardioembolizace
    • leukoencefalopatie při progredující arteriolopatii  (zprvu asymptomatická, později možný rozvoj kognitivního deficitu)
Nefropatie
  • od 2. decenia, progresivní - způsobena postižením buněk glomerulů a tubulů
  • objevuje se mikroalbuminurie a posléze proteinurie
  • především u mužů pak onemocnění progreduje postupným poklesem glomerulární filtrace až do stadia renálního selhání vyžadujícího dialyzační terapii nebo transplantaci ledvin
    • osud transplantované ledviny je u Fabryho choroby dobrý, neboť v ní již ke střádání nedochází
  • diagnóza onemocnění je nezřídka stanovena díky renální biopsii provedené pro nález proteinurie
    • při klasické fixaci bioptického materiálu však v buňkách nemusejí být patrny lipidové inkluze, které jsou rozpuštěny a zbývá po nich jen vakuolizace
    • klasickým obrazem v elektronovém mikroskopu jsou zebrovitá tělíska akumulovaného Gb3.
Kardiologické příznaky
  • postižení velmi komplexní - střádání je prokazatelné nejen v endoteliálních buňkách arteriol a kapilár, ale rovněž v buňkách hladkého svalstva cév.
  • snížení koronární rezervy, endoteliální dysfunkce a ischémie, kardiomyopatie a fibrosa myokardu  ⇒ kardiální selhání
  • arytmie
    • poruchy převodu ve formě raménkových blokád nebo AV blokád různého stupně. Tito nemocní vyžadují implantaci trvalého kardiostimulátoru. Ten však potřebují i ti, u nichž se vyvine pro chorobu celkem typická chronotropní inkompetence, která brání pacientům zvýšit adekvátně tepovou frekvenci při zátěži, a zhoršuje tak jejich dušnost
    • fisi a flutter sín ⇒ kardioembolizace
Kožní a oční projevy
  • drobná červená ložiska, tzv. „angiokeratomy"   
    • papulózní červené skvrny velikosti kolem 1 mm vystupující nad povrch
    • predilekčně lokalizované v oblasti podbřišku, genitálií, hýždí, boků, extenzorových ploch horních končetin, méně pak na sliznicích a dalších částech těla
    • výsev začíná v dětství a po nějakou dobu je progresivní
  • angiektázie - malé, lehce vyvýšené, purpurově červené rozšířené cévky. Počet a velikost lézí se s věkem zvyšuje.
  • lymfatické otoky
  • na očích je typická tzv. cornea verticillata – loukoťovité hyperdenzity rohovky  
    • lze  pozorovat štěrbinovou lampou jako bělavé pruhy
 
  Diagnostika
  • klinický obraz
    • "kryptogenní" iCMP/TIA v mladém věku + nefropatie + neuropatie + kardiopatie
    • kožní a oční léze
  • lab. a zobrazovací metody
    • MR mozku
    • TTE
    • ledvinné funkce a renální biopsie
      • klasickým obrazem v elektronovém mikroskopu jsou zebrovitá tělíska akumulovaného Gb3
      • při klasické fixaci bioptického materiálu však v buňkách nemusejí být patrny lipidové inkluze, neboť jsou rozpuštěny a zbývá po nich jen vakuolizace
  • stanovení koncentrace α‑galaktosidázy
    • screeningovým vyšetřením je metoda suché krevní kapky - z malého vpichu se nanese kapka na filtrační papír. Po jejím zaschnutí je možno poslat filtrační papír do laboratoře a stanovit aktivitu enzymu. Pokud je nízká, doplní se další vyšetření k potvrzení diagnózy
    • může selhávat u žen, u kterých mohou být hodnoty jen mírně sníženy
  • genetické testování
 
  Terapie
  Specifická - substituční
  • u pacientů s TIA/iCMP je plně indikována substituční terapie (AHA/ASA 2011 I/B)
    • riziko iCMP/TIA je ale navzdory substituci vysoké
  • k dispozici jsou 2 rekombinantní preparáty - agalasidáza α a β
    • formou nitrožilní infuze 1mg/kg á 14 dní
       
  • řada studií prokázala snížení bolestí, zlepšení kvality života a především stabilizaci renálních funkcí (pouze, pokud je zahájena včas, před rozvojem pokročilé renální insuficience)
  • pozdní indikace léčby sice může bránit dalším jevům, jako například progresi hypertrofie levé komory, nezabrání však již renálnímu selhání
  Symptomatická
  • léčba bolestí a akroparestézií – fenytoin, karbamazepin, gabapentin, pregabalin
  • nefroprotektivní léčba - ACE-I, blokátory AT receptorů a jistá role je připisována i antagonistům aldosteronu spironolaktonu
  • léčba GIT obtíží - prokinetika, pankreolipáza, H2 blokátory
  • prevence CMP - antiagregancia / antikoagulancia (u fisi)
  • kardiologická léčba
    • antiarytmika, implantace KS ev kardioverteru
    • léčba ICHS
    • léčba fisi vč AK terapie
    • transplantace srdce
 
V České republice je péče koncentrována na II. interní kliniku kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze, kam je rovněž možno nemocné adresovat při podezření na tuto diagnózu. Dg je ověřena jednak stanovením koncentrace α‑galaktosidázy (může selhávat u žen, u kterých mohou být hodnoty jen mírně sníženy) a genetickým testováním.
TOPlist