|
 AKUTNÍ ISCHEMICKÉ CMP / KOMPLIKACE
Maligní ischemie
Aktualizováno 14.03.2018 |
| |
| |
 |
- rozsáhlý infarkt s edémem a kompresí okolních struktur [AHA/ASA Guidelines, 2014]
- 8-10% všech iCMP
- až 30% ischemií na podkladě okluze ACM
- nejčastěji u okluzí ACI a ACM nebo u infarktů ve VB povodí (hlavně cerebellárních)
- často rozvoj edému < 24 hodin, klinická deteriorace většinou do 72 hodin, v některých případech během 4-10 dní (např. při selhání kolaterálního oběhu a rozvoji infarktu v penumbře)
- vysoká morbidita a mortalita (až 80%) [Hacke, 1996]
|
|
Prediktory maligního infarktu
|
|
Klinické prediktory
|
Radiologické prediktory
|
-
těžký deficit s vysokým NIHS skóre
-
uzávěr velké tepny s pozdní či žádnou rekanalizací, špatný kolaterální oběh
-
rychle progredující porucha vědomí
-
asymetrie zornic
-
časná nauzea a zvracení
-
mladší věk
|
-
okluze velké tepny (typicky M1 a T okluze)
-
časný rozvoj a velký rozsah časných známek ischemie na CT
-
rozsah ischémie > 50% povodí ACM
-
rozsáhlá léze na DWI / ADC
-
malý PWI/DWI mismatch
|
| |
 |
- ooooood počátku těžký deficit s hemiplegií, deviací hlavy a bulbů (povodí ACM), vysoké NIHS skóre, nauzea, vomitus
- u infarktů v zadní jámě je častá porucha vědomí, okohybné poruchy, výpadky kmenových reflexů, ataxie, dysmetrie
- progredující porucha vědomí a konusové příznaky se syndromem kraniokaudální deteriorace
- Cushingova trias při pokročilé nitrolební hypertenzi
- hypertenze
- bradykardie
- poruchy dechu
- oběhová labilita
- u cerebellárních ischemií hrozí komprese kmene a rozvoj hydrocefalu
|
zpět na začátek stránky  |
 |
|
Laboratorní vyšetření
-
základní biochemické odběry, JT, koagulace, KO+ KS
-
k vyloučení jiné etiologie zhoršeného vědomí ev. toxikologie, ASTRUP, hladiny AE |
|
Zobrazovací metody
-
expanzivně se chovající ischemie s přetlakem středočarových struktur
-
opakované CT mozku v prvních 48 hodinách k detekci rizikových pacientů [AHA/ASA 2014 I/C]
-
MR k časné detekci rozsáhlé léze na DWI
|
|
|
|
Další vyšetření
|
| |
|
|
|
Intrakraniální krvácení
- komplikace trombolýzy
- spontánní pozdní rekanalizace s hemoragickou infarzací
Obstrukční hydrocefalus
- u expanzivně se chovajících cerebelárních infarktů
Progredující ischemie
- hypoperfuze při postižení velkých tepen a selhávání kolaterálního oběhu
- pokračující embolizace
- progrese disekce narůstajícím hematomem ve stěně
Záchvat
- EEG monitorace k vyloučení NCSE
Metabolická dysbalance
- hypo- a hyperglykémie
- hypoxie, hyperkapnie
- elektrolytová dysbalance
Infekce |
| zpět na začátek stránky |
 |
|
1. Konzervativní
|
|
|
|
2. Operační (kraniektomie)
|
- při neurologické deterioraci navzdory medikaci
|
|
2.1 Mozečkové ischemie
|
-
ventrikulostomie u obstrukčního hydrocefalu v důsledku cerebellárního infarktu (s nebo bez kraniektomie) (AHA/ASA 2018 I/C-LD)
-
subokcipitální kraniektomie a resekce infarktové tkáně u expansivně se chovající ischemie mozečku může být život zachraňující výkon (AHA/ASA 2018 I/B-NR)
-
ischemie vede ke kompresi kmene a mokovodu s hydrocefalem
-
kraniektomie může vyřešit i obstrukční hydrocefalus
-
lze kombinovat se zavedením komorové drenáže
-
CT kritéria
 stištění 4.komory
hydrocefalus
komprese bazálních cisteren nebo kmene
mediální cerebellární infarkty
|
 |
|
2.2 Rozsáhlé hemisferální infarkty
|
- dekomprese uvolní tlak edematosní tkáně na okolí, sníží ICP a zvýší CPP
- potenciálně život zachraňující výkon při pokračující deterioraci, indikace individuální (pomocná kritéria viz níže)
- věk < 60 let - metaanalýza studií DESTINY, HAMLET a DECIMAL prokázala efekt dekompresní kraniektomie u pacientů < 60 let věku a do 48h - redukce mortality i lepší outcome (AHA/ASA 2018 IIa/A)
- věk > 60 let - menší studie [Won Yu, 2012] i randomizovaná studie DESTINY II [Jüttler, 2014] prokázaly redukci mortality (AHA/ASA 2018 IIb/B-R)
- n= 112 (chir 49, konzerv 63), věk > 61 let
- mRS 0-4 39% (chir) vs 17% (konzerv), ARR 22, NNT = 5!!
- výrazná redukce mortality (50%)
- oproti studiím s pacienty do 60 let je výrazný nárůst přeživších s velmi těžkým deficitem a jen minimum pacientů s mRS 3 (žádný 0-2) - cost-efektivita je sporná
- minimálně 12 cm
- 14-15 cm antero-posteriorně
- 10-12 cm od baze po vertex
- současná resekce infarktové tkáně nebývá doporučována
Progredující edém mozku při rozsáhlé ischemii v povodí ACM vpravo (vlevo a uprostřed).
Stav po dekompresní kraniektomii (vpravo)
|
| |
 Indikační kritéria (kritéria přejata z níže uvedených randomizovaných studií) |
| |
- věk 18 - 60 let (lze očekávat i lepší outcome, u > 60 let vede k redukci mortality
- NIHSS > 15
- rozvoj somnolence - soporu (NIHSS 1 - 1a min 1b)
- ischemie > ½ povodí ACM dle CT (s nebo bez současného infarktu v povodí ACA nebo ACP na stejné straně)
- objem infarktu > 145 cm3 dle MR-DWI
- čas < 45 hodin (operace < 48 hodin) od vzniku příznaků
|
| |
 Vylučující kritéria |
| |
- areaktivní dilatované zornice
- mRS ≥2 před aktuální CMP
- rozsáhlá hermoragická komponenta (typ PH2)
- předpoklad přežítí <3 roky pro závažné komorbidity
- koagulopatie
- kontraindikace CA
|
| |
|
 |
Časná dekompresní kraniektomie – metaanalýza tří evropských randomizovaných studií
(DECIMAL 38, DESTINY 32, HAMLET 23, celkem n=93) [Vahedi, 2007]
|
|
|
| Primární a sekundární outcome |
kraniektomie |
kontrola |
| mRS 0-4 po 1 roce |
75% |
25% |
| mRS 0-3 po 1 roce |
43% |
21% |
| přežití |
78% |
29% |
 |
| |
| DESTINY II [Jüttler, 2014] |
- n= 112
- dekomprese 49
- konzervativní léčba 63
- věk > 61 let
- mRS 0-4 39% (dekomprese) vs 17% (konzervativní léčba), ARR 22, NNT = 5
- výrazná redukce mortality, ale jen minimální počet pacientů s mRS 3 !!!!
|
| mRS Score |
Dekomprese (%) |
Konzervativní léčba (%) |
| 3 |
6 |
4 |
| 4 |
33 |
14 |
| 5 |
26 |
12 |
| 6 |
35 |
70 |
 |
| |
|
|
|
Eric Jüttler E. Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery (DESTINY). Stroke 2007; 38: 2518-2525
|
|
|
|
Studie
