AKUTNÍ ISCHEMICKÉ CMP / KOMPLIKACE
Maligní ischemie
Aktualizováno 14.03.2018
 
 
  • rozsáhlý infarkt s edémem a kompresí okolních struktur  [AHA/ASA Guidelines, 2014]
    • 8-10% všech iCMP
    • až 30% ischemií na podkladě okluze ACM
  • nejčastěji u okluzí ACI a ACM nebo u infarktů ve VB povodí (hlavně cerebellárních)
  • často rozvoj edému < 24 hodin, klinická deteriorace většinou do 72 hodin, v některých případech během 4-10 dní (např. při selhání kolaterálního oběhu a rozvoji infarktu v penumbře)
  • vysoká morbidita a mortalita (až 80%)  [Hacke, 1996]
Prediktory maligního infarktu
Klinické prediktory
Radiologické prediktory
  • těžký deficit s vysokým NIHS skóre
    • > 20 dominantní hemisféra
    • > 15 nedominantní hemisféra
  • uzávěr velké tepny s  pozdní či žádnou rekanalizací, špatný kolaterální oběh
  • rychle progredující porucha vědomí
  • asymetrie zornic
  • časná nauzea a zvracení
  • mladší věk
  • okluze velké tepny (typicky M1 a T okluze)
  • časný rozvoj a velký rozsah časných známek ischemie na CT
  • rozsah ischémie > 50% povodí ACM
  • rozsáhlá léze na DWI / ADC
  • malý PWI/DWI mismatch
 
  • od počátku těžký deficit s hemiplegií, deviací hlavy a bulbů (povodí ACM), vysoké NIHS skóre, nauzea, vomitus
  • u infarktů v zadní jámě je častá porucha vědomí, okohybné poruchy, výpadky kmenových reflexů, ataxie, dysmetrie
  • progredující porucha vědomí a konusové příznaky se syndromem kraniokaudální deteriorace
  • Cushingova trias  při  pokročilé nitrolební hypertenzi
  • oběhová labilita
  • u cerebellárních ischemií hrozí komprese kmene a rozvoj hydrocefalu
zpět na začátek stránky 
Laboratorní vyšetření
  • základní biochemické odběry, JT, koagulace, KO+ KS
  • k vyloučení jiné etiologie zhoršeného vědomí ev. toxikologie, ASTRUP, hladiny AE
Zobrazovací metody
  • expanzivně se chovající ischemie s přetlakem středočarových struktur
  • opakované CT mozku v prvních 48 hodinách k detekci rizikových pacientů [AHA/ASA 2014  I/C]
  • MR k časné detekci rozsáhlé léze na DWI
    • predikce fulminantního průběhu při DWI < 6h:   > 80-89 ml
    • predikce fulminantního průběhu při DWI po 14h:   > 145 ml
 
Další vyšetření
  • EEG k vyloučení nonkonvulzivního statu (pokud CT nevysvětlí vážný klinický stav)
  • TCD/TCCD k monitorování stavu tepen (TIBI kritéria)
  • ICP monitorace
 
Intrakraniální krvácení
  • komplikace trombolýzy
  • spontánní pozdní rekanalizace s hemoragickou infarzací
Obstrukční hydrocefalus
  • u expanzivně se chovajících cerebelárních infarktů
Progredující ischemie
  • hypoperfuze při postižení velkých tepen a selhávání kolaterálního oběhu
  • pokračující embolizace
  • progrese disekce narůstajícím hematomem ve stěně
Záchvat
  • EEG monitorace k vyloučení NCSE
Sedativní účinek léků
Metabolická dysbalance
  • hypo- a hyperglykémie
  • hypoxie, hyperkapnie
  • elektrolytová dysbalance
Infekce
zpět na začátek stránky 
 1. Konzervativní
  • standardní obecná intenzivní terapie CMP → viz zde  
  • přijetí či včasný převoz na pracoviště schopné provést akutně dekompresní kraniektomii 
    • osmotická terapie Manitol / NaCl 10%   (AHA/ASA 2018 IIa/C-LD)
    • nejsou data o užitečnosti hypotermie, brabiturátů a kortikoidů a proto nejsou doporučeny (AHA/ASA 2018 III/A resp III/B-R)
    • pouze u pacientů s rozvíjejícím se edémem, není doporučeno preventivní podávání 
  • efekt konzervativní terapie je ale u maligní ischemie většinou nedostatečný a ne jasně prokázaný
 2. Operační (kraniektomie)
  • při neurologické deterioraci navzdory medikaci
  2.1 Mozečkové ischemie  
  • ventrikulostomie u obstrukčního hydrocefalu v důsledku cerebellárního infarktu (s nebo bez kraniektomie)  (AHA/ASA 2018 I/C-LD)       
  • subokcipitální kraniektomie a resekce infarktové tkáně u expansivně se chovající ischemie mozečku může být život zachraňující výkon  (AHA/ASA 2018 I/B-NR)
    • ischemie vede ke kompresi kmene a  mokovodu s hydrocefalem
    • kraniektomie může vyřešit i obstrukční hydrocefalus
    • lze kombinovat se zavedením komorové drenáže 
  • CT kritéria
     
    stištění 4.komory
      hydrocefalus
      komprese bazálních cisteren nebo kmene
      mediální cerebellární infarkty
  2.2 Rozsáhlé hemisferální infarkty
  • dekomprese uvolní tlak edematosní tkáně na okolí, sníží ICP a zvýší CPP
  • potenciálně život zachraňující výkon při pokračující deterioraci, indikace individuální (pomocná kritéria viz níže)
  • věk < 60 let - metaanalýza studií DESTINY, HAMLET a DECIMAL prokázala efekt dekompresní kraniektomie u pacientů < 60 let věku a do 48h  - redukce mortality i lepší outcome  (AHA/ASA 2018 IIa/A)   
  • věk > 60 let  - menší studie [Won Yu, 2012]  i randomizovaná studie DESTINY II    [Jüttler, 2014] prokázaly redukci mortalit(AHA/ASA 2018 IIb/B-R)   
    • n= 112 (chir 49, konzerv 63), věk > 61 let
    • mRS 0-4  39% (chir) vs 17% (konzerv), ARR 22, NNT = 5!!
    • výrazná redukce mortality (50%)
    • oproti studiím s pacienty do 60 let je výrazný nárůst přeživších s velmi těžkým deficitem a jen minimum pacientů s mRS 3 (žádný 0-2) - cost-efektivita je sporná
       
  • minimálně 12 cm
    • 14-15 cm antero-posteriorně
    • 10-12 cm od baze po vertex
  • současná resekce infarktové tkáně nebývá doporučována 

 
Progredující edém mozku při rozsáhlé ischemii v povodí ACM vpravo (vlevo a uprostřed).
Stav po dekompresní kraniektomii (vpravo)
 
       Indikační kritéria  (kritéria přejata z níže uvedených randomizovaných studií)
 
  • věk 18 - 60 let (lze očekávat i lepší outcome, u > 60 let vede k redukci mortality
  • NIHSS > 15
  • rozvoj somnolence - soporu (NIHSS 1 - 1a min 1b)
  • ischemie > ½ povodí ACM dle CT (s nebo bez současného infarktu v povodí ACA nebo ACP na stejné straně)
  • objem infarktu > 145 cm3 dle MR-DWI
  • čas < 45 hodin (operace < 48 hodin) od vzniku příznaků 
      Vylučující kritéria
 
  • areaktivní dilatované zornice
  • mRS ≥2 před aktuální CMP
  • rozsáhlá hermoragická komponenta (typ PH2)
  • předpoklad přežítí <3 roky pro závažné komorbidity
  • koagulopatie
  • kontraindikace CA
   
Časná dekompresní kraniektomie – metaanalýza tří evropských randomizovaných studií
(DECIMAL 38, DESTINY 32, HAMLET 23, celkem n=93)  [Vahedi, 2007]
 Primární a sekundární outcome kraniektomie kontrola
 mRS 0-4 po 1 roce 75% 25%
 mRS 0-3 po 1 roce 43% 21%
 přežití 78% 29%
 
DESTINY II  [Jüttler, 2014]
  • n= 112
    • dekomprese 49
    • konzervativní léčba 63
  • věk > 61 let
  • mRS 0-4  39% (dekomprese) vs 17% (konzervativní léčba), ARR 22, NNT = 5
  • výrazná redukce mortality, ale jen minimální počet pacientů s mRS 3 !!!!
mRS Score Dekomprese (%) Konzervativní léčba (%)
3 6 4
4 33 14
5 26 12
6 35 70
 
Eric Jüttler E. Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery (DESTINY). Stroke 2007; 38: 2518-2525
TOPlist