Nový blok - dvojitým kliknutím zde, zahájíte úpravu bloku...

ISCHEMICKÉ CMP
Topická diagnostika ischemických cévních mozkových příhod
 
 

 

 

 I. Klinické vyšetření
  • provádíme standardní klinické  vyšetření vč. NIHSS - má četná omezení
  • klinicky nelze odlišit krvácení od ischemie
  • klinicky nelze vždy spolehlivě odlišit arteriolopatický infarkt od okluze větší tepny
    • o okluzi větší tepny svědčí kortikální příznaky (afasie, hemianopsie, aparaxie), iniciálně se vyskytující somnolence, NIHSS > 10
    • nespecifický nález může být při okluzi M1 s postižením perforátorů při zachovaném zásobení M2 úseků nebo při menší okluzi v periferii M2 větve 
  • klinicky nelze vždy jednoznačně odlišit karotické a VB povodí
    • především u lakunárních syndromů
  • klinický obraz dále modifikují:
    • vrozené či získané variety cévního zásobení
      • např. fetální typ zásobení ACP z ACI, kdy infarkt v povodí ACP může být způsoben embolem z plátu v ACI  
      • embolizace z kontralaterální ACI přes ACoA při okluzi ipsilaterální ACI
    • stav kolaterál, rychlost okluze
      • postupná AS stenotizace s finální trombosou (většinou jsou přítomny rozvinuté kolaterály)
      • akutní trombóza původně nepostižené tepny
    • lokalizace a rozsah okluze
      • např. izolovaná okluze v odstupu ACI může být asymptomatická nebo může vést jen k malému subkortikálnímu infarktu
      • délka trombu (→ Clot Burden Score)
      • tandemové léze (okluze odstupu ACI+M1, T okluze v terminální ACI, vícečetné okluze v M2 úseku mohou klinicky imitovat okluzi M1)
 II. Zobrazovací metody  → viz zde
 
  • mozek a jiné nitrolební struktury jsou zásobeny zepředu dvěma karotickými a vzadu dvěma vertebrálními tepna­mi
  • intrakraniálně jsou navzájem spojeny různými anastomó­zami, z nichž nejvýznamnější je Willisův okruh, který tvoří  obě ACP, ACoP, ACM a ACA a rostrálně nepárová ACoA
  • z jednotlivých částí circulus arteri­osus cerebri odstupují aa.centrales, které společně s aa.centrales dalších tepen (ACP, ACA, ACM) vstupují přes otvory v substantia perforata ant. et post. do mozkových hemisfér a mozkového kmene a zásobují oblasti thalamu, hypothalamu, basálních ganglií a capsula interna.
Uspořádání circulus arteriosus je variabilní a individuál­ní odchylky od výše popsané normy mohou být velmi výrazné (odlišná tloušfka větví na pravé a levé straně, převaha krevního řečiště aa.carotides int, nebo aa. vertebrales, výrazná asymetrie celého okruhu a pod.). Tato sku­tečnost má význam především v rtg diagnostice (správná interpretace nálezů pn hodnocení angiogramů mozkových tepen). I když circulus arteriosus cerebri představuje kolaterální oběh (jednotlivé tepny mozku jsou mezi sebou propojeny anastomosami), náhlý uzávěr někte­ré z hlavních tepen má za následek většinou vážný výpadek v zásobování rozlehlých částí mozku.
 
A.carotis communis
A.carotis interna
A.vertebralis (3-4 mm)
(6-7mm)
(4-5.2 mm)
(3-4 mm)
 
    A. carotis communis (ACC) a a.carotis externa (ACE)
  • trauma/disekce ACC vede obvykle vede k poruše sympatické pletené a k vývoji kompletního Hornerova syndromu s miózou, ptózou, enoftalmem a anhidrózou na stejnostranné polovině obličeje
    • anhidróza je různého rozsahu v závislosti na úrovni léze
      • při lézi pleteně kolem ACC je porucha na celé polovině obličeje
      • při lézi pleteně kolem ACI postihuje porucha pouze mediální část čela a zevní nos
    • u Hornerova syndromu není nikdy horní víčko níže než je střed zornice
    • Pseudo-Hornerův syndrom je koincidence prosté anizokorie (20% populace) a měřitelné asymetrie v šířce očních štěrbin (15 % populace) s užší zornicí a oční štěrbinou na téže stra­ně (3 - 4% populace).
  • okluze/stenosa ACC může být asymptomatická nebo mít klinický obraz podobný jako u okluze/stenosy ACI (viz dále)
  • okluze či stenóza ACE je většinou asymptomatická
    • symptomatické je postižení v rámci temporální arteritis → viz zde
    • může být symptomatická, pokud ACE slouží jako dominantní kolaterální oběh při okluzi ipsilaterální ACI
 
   A. carotis interna
► Anatomie
  • je větví a.carotis communis, šíře 4-5.2 mm
  • do dutiny lební vstupuje prostřednictvím canalis caroticus
  • v os petrosum probíhá tepna mediálně, nad foramen lacerum je průběh tepny vertikálně vzhůru
      (sfenoidální část - C5)
  • v dalším průběhu se stáčí frontálně (kavernózní část - C4)
  • pod processus clinoideus anterior se stáčí dorsálně část (C3)
  • pod zrakovým nervem jde do subarachnoidálního prostoru (C2)
  • terminální úsek (C1) probíhá posterolaterálně a dělí se na dvě tepny - a. cerebri anterior (ACA) a a. cerebri media (ACM)
  • v canalis caroticus vy­dává drobné aa.caroticotympanicae, vstupující do dutiny bubínkové
  • po výstupu z canalis caroticus prostupuje kmen a.carotis interna přes sinus caver­nosus (SC)
    • vydává několik drobných větví, které zásobují hypofýzu (aa.hypophysiales), ganglion n.trigemini a okolní části pleny mozkové (r.meningeus)
  • v úseku C2-3 odstupuje a.ophthalmica, která vniká do orbity spolu s n.opticus přes canalis opticus
  • distálně v úseku C1-2 odstu­puje ACoP a nad ní a.chorioidea anterior
    • a.chor. ant může odstupovat i z ACM
  • nakonec se ACI dělí na ACA a ACM
► Klinický obraz
  • obraz variabilní, od asymptomatických okluzí po těžké hemisferální infarkty
    • masivní infarkt v povodí ACM
    • kombinovaný infarkt ACM i ACA (při jednostranném zásobení ACA)
    • embolizace do a.ophtalmica s amaurosou
  • záleží na dynamice okluze  (postupná stenotizace, akutní trombotická okluze), její lokalizaci (lokální okluze v bifurkaci x okluze terminální ACI s přechodem na ACA a ACM - T okluze) a stavu kolaterál
  • specifickým nálezem pro okluze a těžké stenosy ACI jsou i drobnější border-zone infarkty
   
    A. ophtalmica (AO)
► Anatomie
  • a.ophtalmica (AO) odstupuje ze supraklinoidního úseku ACI (C2-3)
    • ev. z úseku  kavernózního
  • prochází dura mater a vstupuje do canalis opticus, kde běží laterálně, průměr AO ~ 1 mm
  • vydává celkem 12 větví
    • nejprve odstupuje a.centralis retinae (CRA), vstupuje do dolní porce n.opticus a dělí se na 2 horní a 2 dolní větve (zásobuje vnitřní 2/3 sítnice)    
    • poté kříží n.opticus a vydává další větve, např.
      • a.lacrimalis, supraorbitalis, a. dorsalis nasi, a. supratrochlearis
      • a.zygomatica, aa.ciliares post.
      • a.ethmoidalis ant. a post.
 
► Klinický obraz
  • poruchy visu monokulární - od skotomů až  po amaurosu
    • přechodná slepota  = amaurosis fugax, vždy nutno vyloučit odstupovou stenosu ACI
  • změny arteriol vedou k ischemickým neuropatiím (ION) zrako­vého nervu
    • nearteritické fromy většinou nevedou k úplné slepotě
    • zprvu přítomen edém terče optiku, později se objevuje atrofie se zúženými arteriolami

→ ischemická neuropatie optiku viz zde

Diferenciální dg. náhlé monokulární slepoty
  • thromboembolie z karotické bifurkace nebo distální ACI
  • kardiogenní emboly, emboly z oblouku aorty
  • Intravaskulární embolie při zneužívání drog
  • přední ischemická optická neuropatie
  • okluze a. centralis retinae, nebo její větve (často embolická)
  • okluze v. centralis retinae
  • nevaskulární příčiny (např. hemoragie, odloučení sítnice)
  • neuritis optica, komprese optického nervu nebo chiasmatu
  • edém papilly (pozdní fáze)
    A. chorioidea anterior
 
► Anatomie
  • odstupuje ze supraclinoidního úseku ACI nad odstupem ACoP nebo z ACM
  • přidává se k tractus opticus, vniká do cornu inferius postranní komory
  • zásobuje:
    • plexus choroideus postranní komory
    • chiazma, tractus opticus, corpus gen. laterale thalamu
    • capsula interna
    • mediální část gl. pallidus
    • amygdala, přední oddíly hippokampu
    • hypotalamus, SN, ncl.ruber 
 
► Klinický obraz
  • klinika často obtížně odlišitelná od infarktů lentikulostriálních
  • KL homonymní defekty zorného pole (corpus geniculatum lat. thalamu)
  • KL hemiparesa (zadní raménko capsula interna)
  • KL hemihypestesie (posterolaterální jádra thalamu)
  • bilaterální léze vede k mutismu
► Etiologie
  • small vessel disease
  • embolizace
 
    A. cerebri anterior (ACA)
 
► Anatomie
  • A1 úsek vstupuje mezi n.opticus a spodinu mozkovou a klade se do fissura longitudinalis cerebri
  • před vstupem do této štěrbiny vydává drobné aa.centrales anteriores, které vnikají do otvorů v substantia perforata anterior a zásobují přední část thalamu a hypothalamu
  • další větví je a.communicans anterior, která se spojuje se stejnojmennou tepnou druhé strany
  • Heubnerova  arterie odstupuje v přechodu A1/A2 a zásobuje caput nuclei caudati, přední porci ncl. lentiformis a přední raméno capsula interna  
    • patří do skupiny mediálních lentikulostriatálních tepen
    • k její okluzi může dojít při clippingu aneu na AcoA
  • A2 úsek za odstupem ACoA pokračuje  po mediální ploše frontálního laloku a dostává se pod rostrum corporis callosi, ko­lem jeho genu se zatáčí dozadu (a.pericallosa) a po horní ploše corpus callosum probíhá dorzokaudálně až k sulcus parietooecipitalis
    • zásobuje svými rr. corticales kůru basální a mediální plochy frontálního laloku a mediální plochu temenního laloku, přes horní okraj hemisféry zasahují větve a.cerebri anterior také přiléhající část konvexní plochy
    • I - a.orbitalis, II – a.frontopolaris, III – a.pericallosa,IV – a.callosomarginalis,V – a.parietalis
    
 
► Klinický obraz
  • záleží na místě a rozsahu okluze a na funkčnosti ACoA|
     
  • hemiparesa s akcentací na dolní končetině (DK > HK)
  • deviace bulbů směrem k infarktu
  • přiznaky frontálního syndromu
    • apatie, abulie, demotivace
    • inkontinence
    • sociální dezinhibice
  • kontralaterální apraxie nebo dyskoordinace
  • transkortikální motorická afasie (dominantní hemisféra)
  • „alien-hand" syndrom (nedominantní hemisféra)

  • příznaky frontálního syndromu jsou akcentovány při oboustranném postižení, když obě ACA jsou zásobeny výhradně z jedné krkavice
  • některé perforující větve zásobující přední raménko capsula interna mohou vycházet z A1 úseku a při uzávěru ACA se pak objeví i paréza n. VII. a paže
 
   A. cerebri media (ACM)
► Anatomie
  • od odstupu z ACI probíhá ACM (úsek M1) podél zadního okraje ala minor ossis sphenoidalis, kříží substantia perforata anterior a vstupuje do fossa cerebri lateralis a na její spodi­ně se vějiřovitě rozpadá na své konečné větve (úsek M2)
    • k substantia perforata anterior vydává aa.centrales anteriores, které zásobují přední část thalamu, capsula in­terna a basálních ganglií (aa.thalamostriatae)
    • před vstupem do fossa cerebri lateralis se a. cerebri media spojuje s a.communicans posterior z a.cerebri posterior
  • koneč­né větve - M2 úseky  (rr.corticales) zásobují jednak kůru insuly (rr.insulares), jednak vystupují z fossa cerebri lateralis na konvexní plochu hemisféry a zásobují přilehlé části čelního laloku (rr.frontales), temenního laloku (rr.parietales) a spánkového lalo­ku (rr.temporales)
  • větve M2-úseků ACM se označují jako úseky M3
 
► Klinický obraz
   Lentikulostriatální větve laterální
  • ACM vydává v M1 úseku drobné lentikulostriatální tepny, které odstupují v pravém úhlu a zásobují část nucleus caudatus, nucleus lentiformis, přední a částečně zadní raménko capsula interna  
  • uzávěr jediné lentikulostriatální arterie rezultuje v lakunární infarkt, respektive v malý hluboký infarkt  
    • většinou jsou tyto drobné infarkty v BGG klinicky němé a projeví se spíše kumulativně během dlouhého období . Výsledkem je status lacunaris s pseudobulbárním syndromem, kongitivní deteriorací a lower body parkinsonismem
    • od status lacunaris je třeba odlišovat rozšíření (atrofii) perivaskulárních prostor (Robin-Virchow) 
  M1 úsek
  • při okluzi M1 a při kvalitních leptomeningeálních anastomózách vzniká infarkt v bazálních gangliích a capsula interna (okluze perforátorů)
    • bývá často postiženo více lentikulostriatálních větví a vzniká většinou těžký motorický deficit na kontralaterálních končetinách
    • může být i kombinace s periferními embolizacemi do M2-3  (iniciálně nebo v důsledku parc. rekanalizace) s menšími infarkty v povodí ACM
  • při špatných ko­laterálách vzniká úplný teritoriální infarkt ACM, od bazálních ganglií až po  kortex
    • kontralaterální obvykle těžká hemiparéza až hemiplegie
    • hemihypesteszie
    • obvykle hemianopsie
    • deviace bulbů
    • porucha  vyšších funkcí odpovídajících dané hemisféře
 Okluze M2 úseku ACM
  • okluze více nebo všech větví vede k rozsáhlému infarktu s ušetřením BGG
  • při uzávěru hlavní horní přední větve ACM je infarzo­ván především frontální lalok
    • facio­brachiálně zvýrazněné hemiparézy
    • pohledová obr­na
    • motorická afázie
    • apraxie
  • při uzávěru hlavní dolní zadní větve vzniká:
    • převážně senzitivní hemi­syndrom
    • homonymní defekty zor­ného pole
    • při levostranném postižení senzorická afázie
    • při pravostranném porucha prostorového vní­mání, "neglect" nebo ojediněle též delirium
 Terminální oblasti ACM
  • z kortikálních větví ACM na povrchu hemisfér odstupují směrem do hloubi 2-5 cm perforující arterioly zásobující vedle kortexu hlavně subkortikální bílou hmotu, v níž mají charakter terminálních větví
  • jejich okluzí vznikají infarkty do velikosti 1,5 cm v bílé hmotě nebo kortikosubkortikálně s typickými lakunárními syndromy

Pacient s těžkou akrální monoparesou PHK. IV trombolýza bez efektu.
MR provedeno s odstupem 36 hodin.
 
 
 
   A.vertebralis (AV)
  • variantou normy je hypoplazie
  • významné větve:
    • PICA (variantně může uni nebo bilaterálně odstupovat až z AB)
    • a.spinalis anterior a posterior
  • AS postižení je typicky v odstupu nebo naopak ve V4 úseku, disekce postihuje predilekčně  V3 úsek
  • někdy může být steal syndrom při významné stenose a.scl. (subklaviální steal syndrom)
    • při fyzické zátěži ipsilaterální HK vznikají přechodné závratě a další příznaky z vertebrobazilárního povodí
  • vzácně může být AV komprimována rotací hlavy (→ Bow-Hunterův syndrom)
     
  • okluze AV může být asymptomatická, ev symptomatologie záleží na rozsahu okluze, na tom zda je postižena dominantní či dokonce jediná AV, či  zda dojde k periferní embolizaci do AB a jejích větví
    • typicky ischemie laterální části oblongáty a dolní části mozečkové hemisféry
    • může vzniknout i rozsáhlá ischémie v oblasti kmene a cerebella
 
Ischemie při okluzi a.vertebralis vlevo

Dejerineův syndrom (mediální oblongátový syndrom)

  • Ipsilaterálně: léze n. hypoglossus
  • Kontralaterálně:
    • hemiparéza (bez po­stižení obličeje),
    • hemihypestézie disociovaná pro propriocepci a vibraci.
    • někdy se může tento syndrom ma­nifestovat jen izolovanou hemiparézou, kvadruparézou, ipsilaterální hemipa­rézou, ipsi- i kontralaterálním postiže­ním mimických svalů, ataxií, nystagmem a dysfagií.
 
   A.cerebelli inferior posterior (PICA)
► Anatomie
  • většinou vychází z AV, odstup poměrně variabilní
    • může často jednostranně chybět, ev. může chybět zcela (2%)
    • může být přímým zakončením AV
    • může vycházet z AB (10%)
  • segmenty:
    • přední medulární
    • laterální medulární
    • zadní medulární
    • supratonzilární
  • větve
    • perforátory v předním a laterálním segmentu
    • v supratonzilárním úseku větvě pro tonzilu a dolní vermis

► Etiopatogeneze

  • trombembolie z odstupové stenosy AV
  • trombembolie se stenosy AV v intrakraniálním úseku
  • embolizace ze srdce a aortálního oblouku
► Klinický obraz
  • cerebellární infarkt  
    • postihuje část vermis a hemisféry
    • klinicky ataxie, vertigo, nystagmus (většinou je současná léze v kmeni)
  • laterální oblongátový syndrom (Wallenbergův syndrom) vznikne v případě, že PICA vydává větve pro oblongatu (ta je častěji zásobena z a. basilaris)
    • ipsilaterálně: Hornerův syndrom, hypestesie v obličeji pro všechny modality, ataxie
    • kontralaterálně: disoc. hypestezie od krku distálně (termoalgické čití)
    • vestibulární syndrom - vertigo, nystagmus (ncl. vestib. inf)
    • paréza bulbárního svalstva (dysfagie, dysartrie, dysfonie), singultus
    • nauzea a zvracení (RF, area postrema)
 
 
   A.cerebelli inferior anterior (AICA)
  • odstupuje z dolní části AB a zásobuje horní část oblongáty a mozečku a bázi pontu a obvykle vydává a. auditiva interna
  • klinický obraz izolované okluze:
    • vestibulární syndrom (naueza, vertigo, nystagmus)
    • ipsilaterální ataxie
    • porucha čití v trigeminové oblasti
    • někdy i kontralaterální hemiparéza
 
   A.cerebelli superior (SCA)
  • zásobuje
    • horní mozečkový pedunkl a vermis
    • horní část mozečkové hemisféry
    • dorzolaterální část mezencefala 
    • ncl. dentatus
  • okluze v odstupu vede k stejnostrannému Hornerovu a neocerebellárnímu syndromu s druhostrannou hypestezií a často i centrální parézou VII. nervu
 
   A.basilaris (BA)
  • vydává perforující a obkružující větve pro pons a nekonstantně pro oblongatu
  • uzávěr těchto větví či celé AB  vede k různorodé kom­binaci příznaků postižení mozkového kmene, mo­zečku, talamu, temporálního a okcipitálního laloku
► Okluze perforátorů AB
  • lakunární kmenové infarkty
  • klinika dle lokalizace
► Okluze kmene a.basilaris
  • progredující kmenové příznaky s progredující poruchou uvědomí, kvadruparézou ústící do komatu či locked-in syndromu, někdy je porucha vědomí iniciálním příznakem
  • při locked-in syndromu se jedná o tetra­plegii s oboustranným postižením mozkových ner­vů.
    • ochr­nutá horizontální motorika pohledu, zatímco rostrál­ní část (z mezencefala) ovládající vertikální pohledy je funkční
    • pacient se dorozumívá pohledem nahoru a dolů a mrkáním
  • mezimozek a okcipitální laloky mohou být při bazilární trombó­ze uchráněny od infarktu, pokud je dobré kolaterální zásobení přes AcoP z  karotického řečiště
  • při krátké okluzi a dobrém kolat. oběhu může být okluze i asymptomatická
 
► Rostrální okluze a.basilaris (top-of-basilar syndrome)
  • častěji embolizace než aterotrom­bóza
  • dochází k infarzaci mesencefala, talamu, hy­potalamu, mediobazálních temporálních a okcipitálních laloků anebo jejich kombinacím
  • hlavními příznaky jsou jádrové obrny oku­lomotoriu (mydriasa, ptosa), vertikální pohledová obrna, ataxie, hyper­somnie a  porucha poznávacích schopností a poruchy paměti, ev. korová slepota (kombinace s trombosou ACP)
   
 
► Megadolichobasilaris
  • většinou asymptomatická
  • komprese kmene s ložiskovými příznaky
  • parciální trombóza  s okluzí perforátorů nebo periferní embolizací
 
   A.cerebri posterior (ACP)
  • vzniká rozdvojením AB a ve svém počátečním úseku vydává větve pro střední část mezencefala, podstatnou část thalamu a corpus geniculatum laterale
    • tyto větve mohou u 1/3 nemocných vycházet z pouze z jedné ACP a zásobovat, obě strany, a proto je někdy rozsáhlý mezencefalický infarkt při uzávěru jedné ACP
  • při uzávěru segmentu před a. communicans posteri­or (P1) dochází k infarzaci pedunculus cerebri, thala­mu, mediobazálních temporálních a okcipitálních la­loků
  • při uzávěru segmentu za odstupem a. commu­nicans posterior (P2) zůstávají pedunkly a talamus ušetřeny
► P1 úsek
  • příznaky podobné jako u okluze ACM
  • homonymní hemianopsie
  • hemiparéza/hemihypestesie při současné mezencefalické/ thalamické ischemii
  • porucha barevného vidění, palinopsie, alexie, agrafie
  • v rámci postižení mesencefala může dojít k pohledové obrně vzhůru, lézi n.III, poruchám vědomí
  • mnestické poruchy (pokud je z povodí ACP zásobena mediální část temporálních laloků)
  • akutní dezorientace, apatie, poruchy paměti a paréza pohledu vzhůru bez výraznějšího motorického nebo senzorického deficitu (při postižení pouze thalamických větví ACP na jedné straně)
  • při uzávěru thalamických větví vycházejících z jedné ACP pro oba thalamy (Percheronova arterie) je kvantitativní i kvalitativní porucha vědomí těžká a může vést až k akinetickému mutismu přecházejícího posléze v. talamickou demenci (s poruchou paměti, apatií, poruchami pozornosti)   →  diferenciální dg. bithalamických lézí
 
 
► Perforující tepny zásobující thalamus
  • a.thalamperforata anterior (z ACoP)
  • aa. thalamoperforatae posteriores (z P1)
  • aa.thalamogeniculatae (z distálnější P2)
  • aa.chorioideae postoriores (z P2)
  • uzávěrem těchto větví vzniká tzv. čistý senzorický iktus (pure sensory stroke) s úplnou hemianestezií, při menším rozsahu může být porucha čití jen pro některé kvality nebo jen na jedné končetině nebo mít dokonce pseudoradikulární distribuci
  • ischemie ale může postihnout i část vnitřního pouzdra a tehdy vzniká senzorimotorický iktus (sensorimotor stroke)
  • ischémie postihující ventrolaterální jádro thalamu vede k druhostranné hemiataxii v důsledku přerušení dentato-rubro-thalamického traktu a klinický obraz silně připomíná mozečkovou ischémii
  • uzávěr distálnějších thalamogenikulárních tepének může způsobit Déjerine-Roussyho syndrom s hemiataxii, hemianestezií, astereognozií a hyperkinezami při jinak lehké hemiparéze. Často dochází k rozvoji  thalamické bolesti
  • při postižení aa.chor. posteriores je přítomna porucha ZP
    • nejčastěji horní nebo dolní homonymní kvadrantopsie
    • někdy porucha paměti či transkortikální afázie
► Fetální typ zásobení ACP
  • chybí úsek P1 (jedno nebo i oboustranně), P2 je zásobena z ACI přes výraznou ACoP 
  • okluze ACI může vést ke kombinovanému infraktu ACM+ACP (ACA bude většinou zásobena z kontralaterální ACA přes ACoA)
  • stenosa ACI může vést k izolované embolii do ACP
      
 
► P2 úsek
  • hemianopsie
  • neuropsychologický defici­t
    • dominantní hemisféra - "alexii bez agrafie", Gerstmannův syndrom (pravolevá porucha, prstová agnozie, konstrukční apraxie, agrafie a akalkulie), transkortikální senzorická afázie, anomie anebo ano­sognozie pro barvy
    • nedominantní hemisféra - porucha prostorového vnímání, vizuální ne­glect doleva, prosopagnozie
    • poruchy paměti při postižení mediobazální oblasti T laloku
► Oboustranné postižení
  • výšková hemianopsie
  • korová slepota (slepota při zachované reaktivitě zornic)
  • Antonův syndrom
    • korová slepota, kterou pacient popírá
    • postižení asociačních oblastí
  • porušené ba­revné vidění
  • v případě postižení obou thalamů těžká porucha paměti

Častou variantou je zásobení jedné nebo obou ACP výhradně cestou zadních komunikant (ACoP). takže při uzávěru horní části AB nevznikne porucha zorného pole

 
   Border zone infarkty (BZI)
  • hraniční oblasti mezi povodími
    • oblasti s trvale funkčními anastomózami (na povrchu mozku na úrovni piálních tepének)
    • oblasti, kde se prolínají neanastomozující koncové větve různých povodí (rozhraní mezi hlubokými perforujícími a piálními tepénkami například v centrum semiovale)
  • v praxi je oblast border-zón vždy anatomicky jen přibližná
  • perfúzní tlak se v těchto oblastech nejsnáze dostane pod ischemický práh (např u stenózy ACI či nízké EF)

Border zone infarkt při okluzi ACI
 
   Lakunární infarkty
  • malé infarkty (< 1,5 cm) způsobené uzávěrem jedné hluboké perforující tepny 
  • klinický impakt je dán lokalizací a počtem těchto ložisek
    • izolovaná lakuna může být často asymptomatická
    • status lacunaris může vést až k obrazu vaskulární demence s pseudobulbárním syndromem
  • ev. odlišení od drobné hemoragie umožňuje MR GRE
  • etiologie
    • arteriolopatie
    • mikromebolizace
    • ateromatózní plát v ústí perforující arterie
Lakunární syndrom
  • lakunární syndrom vychází z klinického obrazu v době vzniku
  • do jeho obrazu nepatří poruchy vědomí, poruchy symbolických i jiných kortikálních funkcí a není porucha zorného pole
  • nejčastější lakunární syndromy (podrobný přehled viz tab):
    • čistý motorický iktus (pure motor stroke)
      • způsoben drobným infarktem postihujícím pyramidovou dráhu v oblasti hlubokých perforujících větví, obvykle v capsula interna
      • klinicky jde o kontralaterální hemiparéza
    • čistý senzorický iktus (pure sensory stroke)
      • vzácný, kompletní nebo velmi těžký senzitivní deficit bez dalších příznaků při hlubokém thalamickém infarktu
    • ataktická hemiparéza (včetně dysatria -clumsy-hand syndrome a homolaterální ataxie s krurální parézou)
    • senzorimotorický iktus (sensorimotor stroke)
      • infarkty capsula interna (zadní raménko a genu), v corona radiata a nebo v thalamu
 
Lakunární syndrom
Obvyklá lokalizace infarktu
Klinický deficit
Čistá hemiparesa
 
kontralaterální kapsula interna
baze pontu
paresa tváře, paže a dolní končetiny
Čistý senzorický iktus
kontralaterální thalamus
parestesie/hypestesie  tváře, paže a dolní končetiny
Syndrom dysartrie-neobratná ruka
kontralaterální capsula interna
baze pontu
dysartrie a hemiataxie
Ataktická hemiparesa
kontralaterální capsula interna
baze pontu
lehká hemiparesa a ipsilaterální ataxie
 
 Podrobný přehled lakunárních syndromů
  • Čistý senzorický iktus
  • Čistá hemiparéza (PMH)
  • Ataktická hemiparéza
  • Syndrom dysarthrie - neobratná ruka
  • Hemibalismus
  • Modifikovaná čistá hemiparéza (PMH) s motorickou afazií
  • Čistá hemiparéza (PMH), šetřící tvář
  • Thalamická demence
  • PMH s obrnou horizontálního pohledu
  • PMH se zkříženou obrnou n.III (Weberův      syndrom) 
  • PMH se zkříženou obrnou n.VI
  • PMH se zmateností
  • Mozečková ataxie se zkříženou obrnou n.III (Claudův syndrom)
  • Senzorimotorický iktus (thalamokapsulární)
  • Syndrom dolních bazilárních větví (závrat', diplopie, obrna pohledu, dysarthrie, mozečková ataxie, znecitlivění trigeminu)
  • Laterální medulární syndrom (Wallenbergův syndrom)
  • Laterální pontomedulární syndrom
  • Ztráta paměti
  • Syndrom zablokování (locked-in syndrom, oboustranná PMH)
  • Akutní dystonie thalamického původu
 
TOPlist