OBECNÉ POSTUPY
Výživa v neurointenzivní péči
Aktualizace 18.04.2018
 
 
  • nutriční podpora je velmi důležitou součástí léčby a většina nemocných, vyžadujících neurointenzivní péči má zvýšené požadavky na energii
    • na rozdíl od metabolických změn při hladovění se v kritickém stavu energetickým substrátem stávají tělu vlastní struktury v důsledku typicky stresem změněného hormonálního profilu.
  • malnutrice ztěžuje odvykání od ventilátoru, vede k úbytku svalové hmoty, oslabuje srdeční funkce, zpomaluje hojení ran a zvyšuje výskyt septických komplikací
  • současně je ale nežádoucí excesivní energetický příjem, který vede k:
    • potenciaci exidativních procesů
    • produkci volných radikálů
    • imunitní dysbalanci, vyššímu riziku infekce
  • je tedy lépe dodávku energie podhodnotit než nadhodnotit, zvláště je-li pacient v těžké sepsi nebo s polytraumatem (⇒ nižší mortalita)
  • poruchy nutrice:
    • malnutrice = hladovění
    • marasmus = podvýživa, chybení všech složek výživy
    • kwashiorkor = chybení bílkovin ve výživě
 Zásady nutriční podpory u pacienta v těžkém stavu:
  • indikace umělé výživy
  • vyšetření nutričního stavu, stanovení adekvátní potřeby makronutrientů, mikronutrientů, tekutin i elektrolytů
  • určení strategie výživy
    • enterální (preferovaná)
    • parenterální
  • sledování klinického stavu, monitorace tolerance a odpovědi pacienta na nutriční podporu
 
  • umělá výživa je indikována u pacientů, kteří nejsou schopni přijímat dostatečné množství potravy a tekutin ústy, nebo kteří trpí malnutricí
    • neurologická, neurochirurgická a psychiatrická onemocnění s neschopností přjímat p.o. → testování dysfagie
    • onemocnění GIT, jaterní nebo renální selhávání s projevy katabolizmu a podvýživy
    • polytraumata, popáleniny, sepse
    • respirační a kardiální insuficience
       
  • cíle umělé výživy
    • udržení celkové tělesné hmoty (prevence malnutrice)
    • náprava preexistující malnutrice
    • prevence a korekce deficitu specifických složek výživy / např. minerálů, stopových prvků, vitamínů atd./
Základní složky výživy
cukry - zdroj energie
  • u kriticky nemocných až 4g/kg/den
  • optimální glykémie 6-8mmol/l
tuky - zdroj energie
  • u kriticky nemocných až 5g/kg/den
  • mají pokrývat < 60% energetické potřeby
minerály /elektrolyty a stopové prvky/
Na,K,Cl,Mg,Ca,Fe,F, I,Se,Zn,
bílkoviny - zdroj AMK, purinu
  • u kriticky nemocných 1.1-1.6 g/kg/den
vitamíny
voda
  • 25-35 ml/kg/24h resp. 1ml/kcal
  • korekce dle BT a CVT
 
  • průměrná energetická potřeba pacienta v prvním týdnu kritického stavu dosahuje 20-25 kcal (84 - 105 kJ) /kg/den
  • po zlepšení klinického stavu pacienta je plně indikováno navýšení energetického přívodu na 30 - 35 kcal (126 – 147kJ) /kg/den
 
  • zhodnocení stavu nutrice při přijetí (BMI)
  • zhodnotit schopnost příjmu per os (GUSS test)
  • zhodnocení energetických nároků (s ohledem na diagnózu a komplikace - viz dále)
  • měření katabolismu 
    • hladiny celk. bílkoviny/S, albumin/S, prealbumin
    • hladiny AMK/S
    • dusíková bilance
      • N rovnováha = (příjem bílkovin (g/24h)/6.25) - (urea v moči (g/24h) +4)
      • ztráta 20g N/24h= ztráta 125 g proteinů=500mg svalové hmoty
    • nepřímá kalorimetrie
  • stanovení, jaký podíl cukru, tuku a bílkovin je k zabezpečení energetických potřeb  nutný, se děje na základě výpočtu, odhadu , vyhledání v tabulkách

   Výpočet bazální energetické potřeby (BMR) → kalkulátor

Harris-Benedictova formule - klidová potřeba energie - basal metabolic rate (BMR) [kcal/den]
 
Muži: = 66,47 + 13,75 x hmotnost [kg] + 5 x výška [cm] - 6,67 x věk [roky]
Ženy: = 655,10 + 9,56 x hmotnost [kg] + 1,85 x výška [cm] - 4,68 x věk [roky]
 
Celková potřeba energie = BMR x A faktor x T faktor (kcal/den)
kJ = 4,18 * kcal
A faktor
(aktivita)
ležící pacient        1,2
mobilní pacient   1,3
T faktor
(trauma)
operační trauma
malé až středně těžké 1,0-1,1
těžké 1,1-1,2
infekce
lehká 1,0-1,2
střední 1,2-1,4
těžká 1,4-1,8
poranění
1,2-1,35
polytrauma
1,6
popálení
< 20%     1,0-1,5
20-40%   1,5-1,85
> 40%     1,85-1,95
   Enterální výživa

Včasné nasazení enterální nutriční podpory je úzce spjaté s nižším výskytem infekčních komplikací a s lepším celkovým léčebným výsledkem u kriticky nemocných
 
  • udržuje střevní integritu, brání strukturálním a funkčním změnám střevní mukózy, podporuje střevní motilitu a tím připravuje půdu pro orální výživu
  • lepší utilizace nutrientů
  • podpora mikroflóry, redukuje translokaci bakterií ze střeva, stimuluje sekreci střevního IgA
  • metabolismus epiteliálních buněk je přímo stimulován kontaktem s výživou, zvyšuje se sekrece enterotopických gastrointestinálních hormonů (gastrin, enteroglukagon)
  • snižuje riziko infekčních komplikací, spojeným s parenterální výživou (50% septických komplikací ve srovnání s parenterální výživou)
  • nižší náklady
 
  • není možný příjem per os, ale je intaktní GIT
  • ideální směs pro enterální výživu by měla být isoonkotická (300 mosm/l), obsahovat 1-1,5 kcal/ml (45-60% cukry, 20-35% lipidy, 15-20% proteiny).
  • byly vyvinuty speciální diety s nižším obsahem cukru pro redukci produkce CO2 při akutním respiračním selhání, s redukovaným obsahem proteinu nebo zvýšeným podílem větvených aminokyselin pro pacienty s akutním renálním nebo jaterním selhání
  • enterální dieta by měla být zahájena do 7 dní od CMP (AHA/ASA 2018 I/B-R)
  • postupné zvyšování nutriční zátěže
 
absolutní
relativní
náhlé příhody břišní
krvácení do GIT
profúzní zvracení, těžké průjmy
paralytický ileus
těsné stenózy trávicího ústrojí
těžká pankreatitis
GIT píštěle
ischemie GIT
 
 
  Sipping
  • ochucený nutriční doplněk k běžné stravě k popíjení mezi jídly (2-3 denně)
  • pro nemocné, kteří nemohou z různých příčin přijímat dostatečné množství normální stravy
  • užívat alespoň 14 dní
  • různé varianty (high energy, high protein, fibre a jejich kombinace)

→ kalorické tabulky jednotlivých přípravků

  • NUTRIDRINK→ viz zde
    • Nutridrink compact 200ml (240 kcal, protein 10g)
    • Nutridrink compact protein 200 ml (240 kcal, protein 14g)
  • DIASIP pro diabetiky - 200 ml, 104 kcal, protein 4.9g
  • RESOURCE protein drink
  Nasogastrická sonda  (NGS)

Postup při zavádění NGS

  • u pacientů při vědomí je nutná psychická příprava pacienta, sdělení důvodu zavedení sondy i stručný popis průběhu výkonu
  • odstranění zubní náhrady, poloha v polosedě
  • potření špičky sondy anestetickým gelem, pacienta během zavádění opakovaně vyzvat k polknutí
  • při pocitu nauzey přerušit zavádění, doporučit hluboké, klidné dýchání
  • NG sonda se může při zavádění stáčet v hrdle, nutná kontrola pozice v DÚ, ev. sondu v dutině prsty či Magillovými kleštěmi usměrnit
    • při zavedení sondy do dýchacích cest pacient trvale kašle a dusí se
  • po zavedení NGS do žaludku je nutné ověření správné pozice
    • insuflace vzduchu (10-20ml žanetou) do sondy - auskultačně je slyšet typický bublavý zvuk v epigastriu
    • aplikovat 10 ml FR a sledovat reakci pacienta
    • na závěr provést zkusmo aspiraci žal. obsahu
  • po aplikaci je nutná správná fixace sondy a pravidené kontroly její průchodnosti
  • pokud není strava podávána kontinuálně, pak musí být konec sondy mezi bolusy uzavřen
 
Nasojejunální/duodenální sonda (NJS, NDS), perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG)
  • NJ a ND sonda endoskopicky
  • PEG a PEJ chirurgicky či endoskopicky
  • první dny péče o ránu,  sterilní krytí, sledování okolí, sekrece
  • postupné zatěžování stravou od 2.-3 dne
 
  • podávání kontinuální (pumpou) nebo bolusové
    • u výživy do dudodenální a jejunální sodny pouze pumpou
  • kontinuální výživa bývá podávána po dobu 18-20 hodin a přerušena na 4-6 hodin, většinou v noci (0-6h)
  • počáteční dávka 10-30 ml/hod, denně zvyšovat o 30-40 ml/hod
  • gastrická výživa je nejobvyklejší, někdy bývá hůře tolerována vlivem gastroparézy. Je proto snaha podávat pouze subfyziologické množství (70% vypočtené energie), pokud není přítomna malnutrice a trvání EN nepřesáhne 2 týdny
  • enterální výživa do duodena nebo jejuna snižuje riziko aspirace
  • PEG indikován při předpokladu dlouhodobé EN (>4 týdny)
 
  • hyperglykémie, iontové dysbalance
  • aspirační pneumonie při atonii žaludku a zpomalené peristaltice
  • aplikace výživy mimo GIT (zejména do dýchacích cest) při malpozici NGS
  • aspirace při poruše vědomí
  • poranění sliznic při zavádění sondy, dekubity
  • bolesti břicha, nauzea, zvracení, průjem (obzvláště při rychlosti > 50 ml/hod
  • tolerance EN má být monitorována měřením žaludečního rezidua á 3 hodiny (max. 300 ml)
  • při intoleranci EN snížení objemu a rychlosti podání, event. dočasné vysazení
  • pokud je reziduum do 100ml, pak pokračujeme stejnou či vyšší rychlostí
  • pokud je residuum větší než 200 ml, rychlost infúze má být snížena na 50% na 4-6 hodin a postupně obnovena během 24-48 hodin.
  • pokud je při další kontrole opět 200ml, výživu do dalšího dne zastavíme
  • je vhodné aplikovat prokinetika např Degan (metoclopramid) 10mg/amp  i.v. á 8h a antiulceróza (Quamatel amp i.v. á 12h)
 

Preferovány nutričně definované přípravky

  • přípravky polymerní (intaktní GIT) – Nutrison, Fresubin, Isosource
  • přípravky oligomerní (porucha resorbce GIT) – Peptisorb, Pepti2000
  • vyšší obsah vláknin (Nutrison multifibre)
  • nižší obsah cukru u DM (Diason low energy)
 NUTRISON STANDARD (1000ml/4200kJ/40g bílk)
 kont do NGS
 
 NUTRISON STANDARD (1000ml/4200kJ/40g bílk)
 v bolusech do NGS
 
 FRESUBIN ORIGINAL (1000ml/1000kcal/4200kJ)  
 FRESUBIN ENERGY (1000ml/1500kcal/ 6270kJ)  
 DIASON LOW ENERGY (1000ml/3150kJ/32g bílk) kontinuálně do NGS
 
 DIASON LOW ENERGY (1000ml/3150kJ/32g bílk) 
 v bolusech do NGS
 
 

 

   Parenterální výživa
 
  •  do centrální žíly
  •  do periferní žíly (osmolarita roztoku < 800 mosm/l , např. Nutriflex peri)
 
   není protektivní účinek na GIT
   komplikace při kanylaci CŽ
   vyšší výskyt septických komplikací
   vyšší cena
 
  přesná kalkulace dávkování
  nejsou komplikace spojené s EN
 
 NUTRIFLEX peri 2000ml+40jj HMR+50 ml KCl 7.5% pumpou kont.
84 ml/h
 CLINIMIX 2000 ml+ 50 jj HMR+ 50 ml KCl 7.5%  kontinuálně i.v.
84 ml/h
 ALL IN ONE (EVA Parenteral Nutrition Container) 2000 ml i.v. kont.
84 ml/h
   
TOPlist