!!!!!   Při úpravě nutno zkopírovat do kapitoly o TK  

2.31-Hypertenze

 

 

https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/obehove-selhani-a-sokove-stavy-464718

OBECNÉ POSTUPY
Krevní tlak u akutní CMP
Aktualizace 22.05.2019
 
 
2017 - ACC/AHA Guideline for the the Prevention, Detection, Evaluation and Management of Hig Blood Pressure in Adults
 
   Hypertenze
  • zvýšení TK je v akutním stadiu CMP běžné
  • s výjimkou hy­pertenzní encefalopatie a hypertonického krvácení je vysoký TK důsled­kem, nikoliv příčinou akutní neurologické situace
  • příčina  hypertenze je multifaktoriální
    • autoregulace k zajištění CPP
    • stresová reakce na bolest a strach
    • tzv. Cushingova reakce (hypertenze, bradykardie a poruchy dechu) při lé­zích v oblasti mozkového kmene či intrakraniální hypertenzi
  • studie CATIS a SCAST neprokázaly benefit rychlé kompenzace TK v akutním stadiu
  • rychlé a výrazné snižování TK u všech akutních neurolo­gických stavů, s výjimkou hypertenzní encefalopatie a  ICH, může být kontraproduktivní s negativním vlivem na  outcome  (↓CPP)
  • v akutním stadiu jsou v léčbě preferovány urapidil, labetalol a enalapril  parenterální antihypertenziva
  • → hypertenzní krize
Ischemické CMP
  • autoregulace je v ischemickém ložisku porušena (někdy až v řádu týdnů) a regionální perfúze je tak závislá na systémovém tlaku (→ regulace mozkové perfúze)
  • příliš vysoký nebo příliš nízký TK jsou nepříznivými prognostickými faktory u pacientů s akutní iCMP
    • hrozí hypoperfúze nebo naopak poškození HEB a progrese edému či hemoragická transformace
       
  • postup v první 24-48 h viz tabulka, především je třeba zvážit všechny komorbidity a faktory, které budou vyžadovat agresivnější korekci TK
  • u neurologicky stabilních pacientů s TK>140/90 mm Hg zahájit restart terapie za 48-72h (AHA/ASA 2018 IIa/B-R)
  Indikace antihypertenzní terapie v akutním stadiu iCMP   (dle AHA/ASA 2018)
  • IVT a/nebo mechanická rekanalizace
    • cílem je TK < 185/110 mmHg - udržovat před a během trombolýzy/MT a poté v následujících 24 hodinách 
    konzervativní terapie 
    • u pacientů s TK < 220/120 bez indikace IVT/MT a bez komorbidit vyžadujících korekci TK není korekce TK v prvních 48-72 hodinách přínosná (AHA/ASA 2018 III/A)
    • u pacientů s TK >220/120 bez indikace IVT/MT a bez komorbidit vyžadujících korekci TK není přínos korekce TK znám, lze zvážit snížení o 15% v prvních 24h  (AHA/ASA 2018 IIb/C-EO)
    • léčba TK v akutním stadiu je indikována v případě relevantní komorbidity  (AHA/ASA 2018 I/C-EO)
      • srdeční selhání
      • akutní koronární syndrom
      • disekce aorty
      • hypertenzní encefalopatie
      • mozkové aneuryzma
      • pre-/eklampsie
 
Intracerebrální krvácení  → viz zde
 
Subarachnoidální krvácení  → viz zde
 

 
   Hypotenze, šokové stavy
 
  Definice
  • hypotenze - MAP < 65 mm Hg  (SBP < 90 mmHg, pokles SBP o 40 mmHg)
  • šok - akutní život ohrožující selhání oběhu charakterizované nedostatečnou systémovou tkáňovou perfúzí, vedoucí k neadekvátní dodávce kyslíku a energetických substrátů tkáním ve vztahu k jejich aktuálním metabolickým potřebám  ⇒ dochází k rozvoji tkáňové hypoxie s funkčním a následně i morfologickým poškozením buněk, které může vést k rozvoji multiorgánového selhání
  • organismus reaguje nespecifickou kompenzační patofyziologickou neuroendokrinní reakcí, jejímž cílem je udržení perfúze životně důležitých orgánů (především myokardu a mozku) pomocí aktivace sympatiku a humorální odezvy.
  • je iniciována zánětlivá imunologická odpověď, jejímž primárním úkolem je ochrana organismu s eliminací příčinné noxy a následná reparace poškozených tkání. Systémová forma zánětlivé reakce je označována jako syndrom systémové zánětlivé odpovědi (systemic inflammatory response syndrome – SIRS), během které je produkována řada biologicky aktivních látek (mediátorů) s prozánětlivými i protizánětlivými účinky, jejichž vzájemný poměr je udržován řadou regulačních mechanismů s cílem omezení působení reakce pouze v oblasti poškozených tkání.
 
  Fyziologické důsledky
  • vazokonstrikce, centralizace oběhu ⇒ udržení/zvýšení tkáňového perfúzního tlaku
  • tachykardie ⇒ udržení/zvýšení srdečního výdeje
  • zvýšení kontraktility
  • přesun tekutin z intersticia ⇒ zvýšení intravaskulárního objemu
  • venokonstrikce ⇒ zvýšení žilního návratu
  • aktivace RAA (renin-angiotenzin-aldosteron) ⇒ vazokonstrikce, zvýšení intravaskulárního objemu a CO
  • kostní dřeň, játra, slezina ⇒ zvýšená tvorba a vyplavení zásob erytrocytů a leukocytů
  • hyperventilace ⇒ zvýšený přívod kyslíku
 
  Etiologie

K základním příčinám rozvoje šokového stavu patří:

  • ztráta intravaskulárního objemu
  • porucha funkce myokardu jako pumpy
  • překážka ve výtokové části srdce
  • nepoměr mezi objemem a náplní krevního řečiště.
  • hypovolémie  
    • ztráty tekutin (dehydratace, zvracení, polyurie,
    • ztráta plazmy (popáleniny)
    • ztráta krve
      • GIT
      • gynekologické
      • hematurie
      • hemoptýza
      • trauma, pooperační stavy
  • kardiogenní příčiny
    • postižení myokardu
      • infarkt
      • dekompenzace chronického selhání
      • akutní stresová kardiomyopatie (Tako-Tsubo)
    • mechanické poškození (chlopenní vady)
    • arytmie
  • obstrukční
    • porucha diastolického plnění
      • srdeční tamponáda
      • tenzní pneumotorax
      • intrakardiální a intratorakální tumory
    • porucha systolické kontrakce
      • plicní embolie
      • akutní plicní hypertenze
      • ao disekce
  • porucha distribuce
    • sepse 
    • anafylaxe
    • neurogenní (spinální) šok
    • intoxikace

 

 
  Klinický obraz
  • hypotenze
    • může jít o tzv. hypotenzi absolutní (obvykle definováno jako Tks < 90 mmHG nebo MAP < 65 mm Hg nebo relativní (pokles tlaku o více než 40 torr výchozí hodnoty)
    • aktuální hodnota tlaku musí být vždy posuzována v klinickém kontextu a zejména, zda jsou přítomny klinické a/nebo laboratorní známky tkáňové hypoperfúze nebo nikoliv.
  • oligurie
    • nejčastěji způsobena hypovolémií, snížením renální perfúze nebo kombinací obojího.
    • počínající deficit cirkulujícího objemu může být detekován tzv. ortostatickou hypotenzí.
  • mentální alterace – agitovanost nebo naopak útlum, ev. až bezvědomí
  • chladná vlhká kůže – hlavním mechanismem je vazokonstrikce jako projev centralizace oběhu.
  • metabolická acidóza
 
  Diagnostika
  • anamnéza – detekce příčiny (vnitřní krvácení, bolesti břicha, hrudníku, onemocnění v anamnéze – kardiální aj.).
  • fyzikální vyšetření
  • laboratorní vyšetření
    • KO, koagulace, ionty, zánětlivé markery
    • parametry tkáňové perfúze (SvO2, laktát, ABR)
    • biochemické ukazatele orgánově specifické
    • EKG
  • zobrazovací a jiné metody (UZ břicha/hrudníku, cév dolních končetin, rtg, CT břicha, hrudníku)
    • zhodnocení hypo-/hypervolémie je možné pomocí UZ vyšetření ven cava inferior  → viz zde
  Terapie
  • kauzální terapie + snaha o zachování tkáňové perfúze s optimalizací DO2 a VO2 pomocí objemové resuscitace, případně v kombinaci s vazopresory/inotropiky.
  • cíle terapie (studie RIVERSE) v prvních 6 hodinách:
    • CVP 8–12 mm Hg
    • MAP > 65 mm Hg
    • diuréza > 0,5 ml/ kg/h
    • SvO2 > 70 %
Kauzální terapie
  • např. agresivní i.v. atb léčba u sepse, ošetření krvácení, reperfúze u akutního infarktu myokardu, drenáž tenzního pneumotoraxu, srdeční tamponády, trombolýza u masivní plicní embolie
Udržení arteriálního perfúzního tlaku
  • zavést alespoň 2 periferní vstupy ( pro masivní volumové náhrady v krátkém čase jsou krátké široké periferní katétry vhodnější než dlouhé katétry centrální s úzkým lumen)
  • zvedení centrálního žilního katétru je následně indikováno v případě nutnosti rozšířeného monitorování pacienta (měření centrálního žilního tlaku) či nutnosti permanentního žilního vstupu
  ► Krystaloidy
  • menší nárůst intravaskulárního objemu oproti koloidům (přesun do intersticia s rizikem intersticiálního edému)
  • např. Ringerfundin   iniciálně 500-1000 ml během 10-15 min, celkem 30 ml/kg během 4-6h  [Černý,2012 ]
  ► Koloidy
  • albumin - 5% albumin 20 ml/kg i.v. během 10 minut
    • hlavně u septického šoku   → viz zde
    • větší objemový efekt oproti krystaloidům
  • ostatní koloidy nejsou doporučeny
    • akutní poškození ledvin (dextrany, škroby u těžké sepse)
    • koagulopatie (dextrany, pravděpodobně škroby a želatina)
    • alergické reakce (dextrany, želatina, škroby)
  ► Vasopresory a inotropika → viz zde
  • obvykle po iniciálním bolusu tekutin, pokud nedochází k adekvátnímu zvýšení MAP
  • ve většině případů je nutná kombinace inotropik s vazopresory
  • vazopresory vedou zvýšením vazokonstrikce ke zvýšení MAP, perfúze tkání, redistribuci srdečního výdeje a při venokonstrikci ke snížení compliance venózní sítě se zvýšením efektivního krevního objemu.
  • nadměrná vazokonstrikce může vést k prohloubení hypoperfúze tkání
  • je nutné vždy zachovávat rovnováhu mezi objemem a tlakem
     
  • noradrenalin - lékem volby u nemocných v sepsi
  • adrenalin - u anafylaxe
  • dobutamin - u nemocných s myokardiální dysfunkcí
 
Poznámka ke ztrátě krve
  • pátrat po příčině (většinou lze až po zvládnutí akutního stavu - např. GFS, kolonoskopie atd)
  • hodnotíme tíži anémie, rychlost vzniku, příčinu krvácení, zda pokračuje a jak se pacient na anémii adaptuje
  • u akutní ztráty je MCV v normě, u chronických ztrát MCV klesá  ( → anémie)
  • náhrada krve
    • indikovat uvážlivě
    • užívat deleukotizované preparáty
    • podání 1 transfúzní jednoty (TU) erytrocytárního přípravku zvýší Hb o 10 g/l u dospělého průměrné váhy
    • u proběhlé hemoragie indikace  viz tabulka
    • u pokračujícího krvácení udržovat Hb > 80 g/l
 Indikace náhrady krev dle odhadované ztráty
  • 15-30% volumu (800-1500ml) - náhrada netřeba, pokud není preexistující anémie
  • 30-40% (1500-2000ml) - potřeba transfúze pravděpodobná
  • > 40% (> 2000ml) -  zahájit ihned
 Indikace náhrady krev dle hemoglobinu
  • Hb > 100g/l       -  transfúze neindikována
  • Hb 70-100 g/l   -  indikace nejdnoznačná
    • projevy tkáňové hypoxie (dyspnoe, AP)?
    • kompenzační rezervy, rychlost vzniku anémie
    • krvácení pokračuje?         
  • Hb < 70g/l         -  transfúze vždy indikována
TOPlist