!!!!!   Při úpravě nutno zkopírovat do kapitoly o TK  

2.31-Hypertenze

OBECNÉ POSTUPY
Krevní tlak u akutní CMP
Aktualizace 12.5.2018
 
 
2017 - ACC/AHA Guideline for the the Prevention, Detection, Evaluation and Management of Hig Blood Pressure in Adults
 
   Hypertenze
  • zvýšení TK je v akutním stadiu CMP běžné
  • s výjimkou hy­pertenzní encefalopatie a hypertonického krvácení je vysoký TK důsled­kem, nikoliv příčinou akutní neurologické situace
  • příčina  hypertenze je multifaktoriální
    • autoregulace k zajištění CPP
    • stresová reakce na bolest a strach
    • tzv. Cushingova reakce (hypertenze, bradykardie a poruchy dechu) při lé­zích v oblasti mozkového kmene či intrakraniální hypertenzi
  • studie CATIS a SCAST neprokázaly benefit rychlé kompenzace TK v akutním stadiu
  • rychlé a výrazné snižování TK u všech akutních neurolo­gických stavů, s výjimkou hypertenzní encefalopatie a  ICH, může být kontraproduktivní s negativním vlivem na  outcome  (↓CPP)
  • v akutním stadiu jsou v léčbě preferovány urapidil, labetalol a enalapril  parenterální antihypertenziva

→ hypertenzní krize viz zde

Ischemické CMP
  • autoregulace je v ischemickém ložisku porušena (někdy až v řádu týdnů) a regionální perfúze je tak závislá na systémovém tlaku (→ regulace mozkové perfúze)
  • příliš vysoký nebo příliš nízký TK jsou nepříznivými prognostickými faktory u pacientů s akutní iCMP
    • hrozí hypoperfúze nebo naopak poškození HEB a progrese edému či hemoragická transformace
       
  • postup v první 24-48 h viz tabulka
  • u neurologicky stabilních pacientů s TK>140/90 mm Hg zahájit restart terapie za 48-72h (AHA/ASA 2018 IIa/B-R)
  Indikace antihypertenzní terapie v akutním stadiu iCMP
  • IVT a/nebo mechanická rekanalizace
    • cílem je TK < 185/110 mmHg - udržovat před a během trombolýzy/MT a poté v následujících 24 hodinách 
    konzervativní terapie 
    • u pacientů s TK < 220/120 bez indikace IVT/MT a bez komorbidit vyžadujících korekci TK není korekce TK v prvních 48-72 hodinách přínosná (AHA/ASA 2018 III/A)
    • u pacientů s TK >220/120 bez indikace IVT/MT a bez komorbidit vyžadujících korekci TK není přínos korekce TK znám, lze zvážit snížení o 15% v prvních 24h  (AHA/ASA 2018 IIb/C-EO)
    • léčba TK v akutním stadiu je indikována jen v případě relevantní komorbidity  (hypertenzní krize, kardiální selhávání, ao disekce, preeklampsie/eklampsie apod)  (AHA/ASA 2018 I/C-EO)
      • levostranné srdeční selhání
      • akutní koronární syndrom
      • disekce aorty
      • hypertenzní encefalopatie
      • mozkové aneuryzma
 
Intracerebrální krvácení  → viz zde
 
Subarachnoidální krvácení  → viz zde
 
   Hypotenze
 
  • hypovolémie
  • srdeční selhání
    • dekompenzace chronického selhání
    • akutní stresová kardiomyopatie (Tako-Tsubo)
    • arytmie
    • IM
  • sepse 
  • významná ztráta krve - krvácení
    • GIT
    • gynekologické
    • hematurie
    • hemoptýza
    • trauma, pooperační stavy

Rychlé zhodnocení hypo-/hypervolémie je možné pomocí UZ vyšetření ven cava inferior  → viz zde

 
 Hypovolémie
  • doplnit tekutiny krystaloidy (Ringerfundin) , eventuálně i koloidy (Haes, Tetraspan)
  • v případě přetrvávání hypotenze přidat noradrenalin
 Kardiální selhání
  • korekce ev arytmií
  • inotropní podpora (dobutamin), diuretika
  • ev. akutní revaskularizace

 Sepse, septický šok

  • doplnění tekutin
  • podpora oběhu noradrenalinem
  • agresivní antibiotická léčba
 
 Ztráty krve
  • pátrat po příčině (většinou lze až po zvládnutí akutního stavu - např. GFS, kolonoskopie atd)
  • hodnotíme tíži anémie, rychlost vzniku, příčinu krvácení, zda pokračuje a jak se pacient na anémii adaptuje
  • u akutní ztráty je MCV v normě, u chronických ztrát MCV klesá  ( → anémie)
  • náhrada krve
    • indikovat uvážlivě
    • užívat deleukotizované preparáty
    • podání 1 transfúzní jednoty (TU) erytrocytárního přípravku zvýší Hb o 10 g/l u dospělého průměrné váhy
    • u proběhlé hemoragie indikace  viz tabulka
    • u pokračujícího krvácení udržovat Hb > 80 g/l
 Indikace náhrady krev dle odhadované ztráty
  • 15-30% volumu (800-1500ml) - náhrada netřeba, pokud není preexistující anémie
  • 30-40% (1500-2000ml) - potřeba transfúze pravděpodobná
  • > 40% (> 2000ml) -  zahájit ihned
 Indikace náhrady krev dle hemoglobinu
  • Hb > 100g/l       -  transfúze neindikována
  • Hb 70-100 g/l   -  indikace nejdnoznačná
    • projevy tkáňové hypoxie (dyspnoe, AP)?
    • kompenzační rezervy, rychlost vzniku anémie
    • krvácení pokračuje?         
  • Hb < 70g/l         -  transfúze vždy indikována
TOPlist