OBECNÉ POSTUPY  
Iniciální vyšetření pacientů s podezřením na CMP
Aktualizace 27.03.2018
 
 
 
OBECNÉ POSTUPY  
Iniciální vyšetření pacientů s podezřením na CMP
Aktualizace 26.02.2018
 
 
 
  Příznaky CMP
  • náhle vzniklý neurologický deficit
    • nejméně 1 hlavní nebo 2 vedlejší příznaky (viz tabulka)
  • ne všechny CMP splňují kritérium ložiskového nálezu (lehký SAK, trombosa splavů)
  • naopak ne všechny akutně vzniklé ložiskové příznaky mají příčinu v CMP (stroke mimics - tumor, trauma, epi, hypoglykémie apod.)
    • jiná příčina ve věku < 50 let ~ 21%
    • jiná příčina ve věku > 50 let ~ 3%
Hlavní příznaky CMP
  Vedlejší příznaky CMP
  • porucha řeči   
  • skles ústního koutku    
  • oslabení končetin
  • náhlá kvantitativní nebo kvalitativní porucha vědomí
  • porucha senze (hypestesie, parestesie)
  • dysartrie
  • výpadek zorného pole, náhlá monokulární ztráta vizu
  • prudká, atypická bolest hlavy a šíje, ztuhlost šíje
  • vertigo
  

Poznámky k dělení iCMP dle časových parametrů

 
  Úkoly ZZS
  • rychlé zhodnocení vitálních funkcí (ABC) - A - airway, B - breathing, C - circulation
  • v případě potřeby zajištění dýchacích cest
  • zajistit žilní vstup
  • zkontrolovat glykémii
  • zahájit monitoring EKG
  • udržovat sat O2 >94%, při normální saturaci O2 nepodávat  (AHA/ASA 2018 I/C-LD)
  • rozpoznat příznaky CMP, zjistit relevantní anamnézu, především přesný čas vzniku a kontraindikace TL (viz dále)
  • provést triáž pacienta (iktová karta ZZS ), informovat cílové IC nebo KCC a zajistit co nejrychlejší transport
  • nepodávat glukózu (kromě zjištěné hypoglykémie) a nepodávat nic per os
  • až na výjimky neléčit hypertenzi (→ hypertenze v akutním stadiu CMP viz zde)
 
Triáž pacientů s akutní CMP
  • každý pacient s akutními klinickými příznaky rychle se rozvíjejícího ložiskového postižení mozku je kandidátem rekanalizační terapie až do okamžiku, kdy je tato léčba na základě anamnestických, klinických, zobrazovacích a laboratorních dat indikována nebo vyloučena
  • kandidát rekanalizační léčby má být v rámci přednemocniční triáže neodkladně transportován do centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče (dříve Komplexního cerebrovaskulárního centra; KCC) nebo Centra vysoce specializované péče o pacienty s iktem (dříve iktového centra; IC)   (AHA/ASA 2018 I/B-NR)
    • benefit vynechání nejbližšího IC a přímý transport do vzdálenějšího centra poskytujícího MT je nejasný (AHA/ASA 2018 IIb/B-NR)
  • pravidla Triáže pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou v přednemocniční a nemocniční péči jsou uvedena ve Věstníku MZ ČR
  • Komplexní cerebrovaskulární centrum (KCC) - nově Centrum vysoce specializované cerebrovaskulární péče
  • Iktové centrum (IC) - nově Centrum vysoce specializované péče o pacienty s iktem   
  • Ostatní pracoviště v péči o CMP
Pacient
Laická triáž - volána ZZS
ZZS
odborná triáž  iktová karta ZZS
Triáž pozitivní pacient je primárně konzultován v KCC a poté směřuje do KCC
nebo IC (pokud lze IVT v IC podat dřív než v KCC - rozdíl cca > 30 min)

Při podezření na okluzi velké tepny (OVT) při kontraindikaci IVT, při podezření na disekci  a SAK pacienta směřovat primárně do KCC
 

Iktové centrum (IC)
IVT

Komplexní cerebrovaskulární centrum (KCC)
IVT a ev. MT
     
 Kdy zvážit převoz z IC do KCC nebo primární převoz do KCC
(pokud se nejedná o primární spád KCC)

     při podezření na okluzi velké tepny (OVT) < 6h od vzniku příznaků, přičemž by se čas do            
             podání IVT v IC a KCC zásadně nelišil (do 30 min) nebo je IVT kontraindikována

    okluze velké tepny < 24h od vzniku příznaků u selektovaných pacientů  → viz zde
      pacienti < 60 let s rizikem maligní ischemie (→ dekompresní kraniektomie)
      pacienti s disekcí tepny indikovaní k intervenčnímu výkonu
      pacienti se subarachnoidálním krvácením (SAK)
      pacienti s trombózou mozkových splavů indikovaní k intervenčnímu výkonu
 
 
Důležité informace při předání pacienta
  • pokud možno přesná doba vzniku obtíží, resp. kdy byl viděn naposled zdráv
  • pokud se pacient s příznaky CMP probudil, zjistit, kdy šel spát, ev. jestli v průběhu noci nešel např. na WC
  • osobní a léková anamnéza, zaměřit se na známé kontraindikace trombolýzy
    • především antikoagulace
      • warfarin
      • nová perorální antikoagulancia (NPA) - viz zde 
    • recentní operace či krvácení
    • alergie (na jod, jiné)
    • anamnéza renální insuficience
  • zajistit kontakt na příbuzné k získání dalších informací (zvlášť u afatických pacientů)
  • ideální je, pokud RZP získá od rodiny přehled diagnóz a soupis medikace pacienta ev. přiveze dostupnou zdravotní dokumentaci
 
  Iniciální nemocniční péče
(přehled základních postupů - provést co nejrychleji, řadu z nich lze provádět paralelně,
resp. až po zahájení trombolýzy)
  • je doporučeno postupovat podle vypracovaného interního protokolu
  • pacient je přivezen na urgentní příjem, CT pracoviště nebo stroke unit
  • žádný z níže uvedených postupů (s výjimkou stabilizace vitálních funkcí, korekce TK a nativního CT) nemá vést ke zpoždění podání tPA
Zhodnocení  a stabilizace vitálních funkcí
  • dechová frekvence, sat O2 pulsní oxymetrií (95-99%)
    • kyslík maskou či brýlemi při sat ≤ 94%  (AHA/ASA 2018 I/C-LD)
    • včasná intubace a UPV při respirační insuficienci
    • HBO (hyperbarická oxygenoterapie) není doporučena s výjimkou vzduchové embolie
  • vstupní 12ti svodové EKG (až po zahájení IVT), poté 3 svodová EKG monitorace
    • většinou až po akutní rekanalizační terapii
    • známky IM?, arytmie?
    • EKG nesmí pozdržet trombolýzu  (AHA/ASA 2018 I/B-NR)
    • → hodnocení EKG viz zde
  • monitorace TF a TK (správná manžeta!)  → léčba hypertenze u akutních CMP
  • zhodnocení rizika aspirace (až po rekanalizační terapii)
  • monitorace stavu vědomí (GCS, Beneš-Drábek)
Zajištění žilního vstupu, odběry
  • zavést flexilu (v případě trombolýzy 2 flexily)
    • pokud nelze zajistit periferní žílu, lze kanylovat v.femoralis
  • zvážit zavedení PMK a NGS (lze buď před TL nebo 24 h po ní)
  • akutně odběry (na žádanku uvést: urgentně - trombolýza!)
    • glukóza/S (glukometrem) - jediné vyšetření nutné před podáním IVT (AHA/ASA 2018 I/B-R)
    • urea, kreatinin, bilirubin, osmolalita, AST, ALT, GMT,  Na, K, Cl, CRP, albumin
    • kardioenzymy (CK, CKMB, LD) + hs troponin T  (AHA/ASA 2018 I/B-NR)
      • elevace u 5-34%  pacientů
      • IM může způsobit iCMP a naopak iCMP může vést k IM
      • cca 10% mírných elevací troponinu T není podmíněno IM (hypertenzní krize, tachyfisi, kardiální selhávání, plicní embolie, renální selhání, ao disekce)
      • na druhou stranu i hraniční elevace hs troponinu T může být podmíněna IM (u kryptogenních iktů se suspekcí na kardioembolizaci doplnit TTE ev. i MR srdce)
    • krevní obraz+diff
    • koagulace
      • APTT, protrombinový čas -Quick, protrombinový čas-ratio, AT III, fibrinogen
      • pokud pacient užívá NOAK , pak ev. Hemoclot (dabigatran) či spec. kalibrované anti-Xa (rivaroxaban, apixaban)
      • pokud pacient užívá warfarin, lze INR rychle určit pomocí CoaguChek 
    • další odběry dle okolností
      • ASTRUP,  toxikologie vč. alkoholu, těhotenský test
    ► Poznámka k odběrům v souvislosti s IV trombolýzou
  • u pacientů, kteří neužívají antikoagulační léčbu nebo nemají známou trombocytopénii nebo známou krvácivou abnormitu, je možné zahájit IVT i bez znalosti výsledku INR, aPTT a počtu trombocytů, pokud by jejich vyhodnocení a stanovení vedlo k prodloužení času do zahájení IVT
  • při zjištění hodnoty INR > 1,7 nebo aPTT nad horní limit laboratoře nebo počtu trombocytů pod 100 000/μl musí být IVT okamžitě ukončena
  • riziko neočekávaných trombocytopenií či poruch koagulace je velmi  nízké - 0.3-0.4%  [Rost, 2009], [Cucchiara, 2007]
 
 
Anamnéza, klinické vyšetření, symptomatická terapie
  • anamnéza (od pacienta ev. od svědků)
    • čas rozvoje příznaků ev. kdy byl pacient naposled viděn v pořádku
    • u tranzitorních příznaků odhadnout dobu jejích trvání (delší trvání zvyšuje pravděpodobnost léze na MR DWI a tedy dg infarktu)
    • okolnosti vzniku příznaků, pátrat po projevech epi záchvatu
    • anamnéza předchozí CMP, IM, HT, DLP, DM
    • anamnéza  poruch koagulace, recentního krvácení či operace
    • medikace (hlavně antikoagulace), přidružená onemocnění, alergie
    • anamnéza kouření , abusu drog, alkoholu
  • klinické vyšetření
    • orientační interní vyšetření
    • neurologické vyšetření vč. NIHSS
  • symptomatická terapie (analgetika, antiemetika, rehydratace apod)
Zobrazení mozku a tepen více
  • provést co nejdříve / nejrychleji
  • před zobrazením mozku nepodávat antiagregancia ani antikoagulancia
  • základem je CT mozku nativ
    • odlišení iCMP od krvácení či jiné etiologie (tumor, zánětlivé postižení)
    • určení lokalizace a rozsahu infarktu vč. časných známek ischemie (ASPECTS)
  • multimodalitní vyšetření by nemělo zdržet podání IVT  (AHA/ASA 2018 III/B-NR)
    • u pacientů bez anamnézy renální insuficience nečekat na odběr kreatininu, riziko CIN je nízké (AHA/ASA 2018 IIa/B-NR)
    • postup u pacientů s anamnézou renální insuficience není v guidelines specifikován
  • CTA/MRA provést u všech kandidátů rekanalizační terapie (po podání bolusu tPA)
    • detekce cévní patologie (okluze, stenóza extra-/intrakraniálně), především při předpokladu endovaskulární intervence
    • zhodnocení kolaterálního oběhu
    • doporučeno i u pacientů s TIA k vyloučení IC okluze
  • pokročilé metody (CT perfúze, MR DWI/PWI mismatch) lze využít k detekci viabilní tkáně a  následné indikaci mechanické trombektomie   → viz zde
    • u pacientů < 6h od vzniku iktu není CTP standradně doporučována (pozitivní studie THRACE a MR CLEAN bez užití CTP). Ev. až další RCT rozhodnou, zda je v tomto okně stratifikace dle CTP užitečná  (AHA/ASA 2018 III/B-NR)
  • CT  - nativ, CT angio od oblouku po vertex, CT perfúze
  • MR - "stroke protokol" - vč.  DWI, GRE a MRA extra- a intrakraniálních tepen a ev. MR perfúze
    • při podezření na venózní trombózu doplnit  MR nebo CT venografii
 
Další vyšetření
  • dif. dg úvaha a další testy  u selektovaných pacientů, kteří nejsou kandidáty TL  (ECHO srdce, LP, EEG, RTG S+P apod.)
    • LP při podezření na infekční etiologii CMP a u podezření na SAK s negativním CT
    • RTG S+P již není rutinně v akutní fázi doporučováno, pokud je prováděno, nemělo by pozdržet podání TL
Klinicko-zobrazovací korelace
  • vaskulární neurolog (strokolog) se neobejde bez schopnosti pacienta vyšetřit neurosonologicky, správně indikovat a analyzovat různé modality CT/ MR vyšetření a na závěr provést klinicko-zobrazovací korelaci - na jejím základě a po zvážení risk-benefitu pak rozhoduje o dalším postupu a terapii
  • nejsložitější je situace u akutních ischemických CMP, kde bychom na základě vyšetření měli umět odpovědět na tyto otázky:
  • jedná se o CMP? - stroke mimics 
  • o jaký typ CMP se jedná?
  • jaká část mozku / povodí je postižena?
  • je uzavřena nějaká tepna?
  • lze postiženou část mozku zachránit (např. MT)?
  • jaká je pravděpodobná etiologie?
 
další postup je specifický pro jednotlivé typy CMP
                 

iCMP/TIA

ICH 

SAK

Trombóza žil a splavů

TOPlist